在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，EGFR基因突变是一种常见的驱动基因，而EGFR 20号外显子插入突变（EGFR ex20ins）是继19-Del和21-L858R之后的第三大EGFR突变类型。然而，与常见突变不同，EGFR ex20ins突变对传统的EGFR靶向药（TKI）普遍存在原发性耐药，导致患者治疗选择有限，预后较差。幸运的是，随着研究的深入，以舒沃替尼和埃万妥单抗为代表的新型靶向药物正为这一困境带来重大突破。
为什么EGFR ex20ins突变对传统靶向药耐药？
EGFR ex20ins突变的特殊性在于其分子结构。这种插入突变会改变EGFR蛋白药物结合口袋的构象，形成显著的“空间位阻”，使得传统的EGFR-TKI药物难以有效结合，从而无法抑制癌细胞的生长。因此，携带这类突变的NSCLC患者使用第一、二代甚至部分第三代EGFR-TKI时，疗效甚微，真实世界中位无进展生存期（PFS）仅约2.9个月，总生存期（OS）也仅为16.2个月，治疗面临巨大挑战。
EGFR ex20ins突变的一线治疗策略
根据最新的《2024 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》，对于EGFR ex20ins突变患者，一线治疗策略已发生重要变化。
1. 埃万妥单抗联合化疗：
基于关键的III期PAPILLON研究，美国FDA已批准埃万妥单抗（Amivantamab）联合化疗（卡铂+培美曲塞）用于一线治疗EGFR ex20ins突变的NSCLC患者。研究结果显示：
- 显著延长生存期：联合治疗组的中位PFS达到了11.4个月，而单纯化疗组仅为6.7个月，疾病进展风险降低了60%。
- 更高的缓解率：联合治疗组的客观缓解率（ORR）高达73%，远超化疗组的47%。
- 主要副作用：需要注意的是，埃万妥单抗是EGFR/MET双特异性抗体，需静脉输注。常见的不良事件包括中性粒细胞减少、皮疹、输液反应和甲沟炎等。
2. 舒沃替尼单药治疗：
作为一款国产创新口服靶向药，舒沃替尼（Sunvozertinib）在一线治疗中也展现出巨大潜力。WU-KONG1和WU-KONG15研究的汇总分析数据显示：
- 优异的缓解数据：舒沃替尼单药一线治疗的ORR达到78.6%，且100%的患者观察到肿瘤缩小。
- 持久的疗效：在推荐的二期临床剂量（300mg）下，中位PFS长达12.4个月。
- 便捷与展望：作为口服药物，舒沃替尼在用药便利性上具有优势。其对比含铂化疗的国际多中心III期临床研究WU-KONG28正在进行中，结果备受期待。
经治患者的后线治疗选择
对于一线含铂化疗失败的患者，目前已有两款靶向药物获批，为后线治疗提供了有力武器。
1. 埃万妥单抗（Amivantamab）：
基于CHRYSALIS研究结果，埃万妥单抗单药被批准用于治疗含铂化疗进展后的EGFR ex20ins突变NSCLC患者。该研究显示，其ORR为40%，中位PFS为8.3个月。
2. 舒沃替尼（Sunvozertinib）：
基于中国的WU-KONG6研究，舒沃替尼已在国内获批上市，用于既往接受过含铂化疗的EGFR ex20ins突变患者。数据显示，其ORR高达61%，疾病控制率（DCR）为88%。最常见的治疗相关不良事件为血清肌酸磷酸激酶（CPK）升高和腹泻。
如何选择合适的治疗方案？
面对多种选择，患者应与主治医生充分沟通，综合考虑以下因素：
- 治疗线数：是初次治疗（一线）还是经治后（后线）。
- 给药方式：埃万妥单抗需定期静脉输液，而舒沃替尼为每日口服，患者可根据生活方式和便利性进行考量。
- 副作用管理：两种药物的副作用谱不同，需评估患者的身体状况和耐受能力。
- 基因检测：进行全面的基因检测（优选NGS）是精准选择治疗方案的基础。
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其他在研及历史药物
EGFR ex20ins领域的研发仍在继续，伏美替尼、Zipalertinib等药物的临床研究正在进行中。此外，一些联合治疗方案，如奥希替尼 (Osimertinib)联合耐昔妥珠单抗也在探索中。值得注意的是，曾被加速批准的莫博赛替尼（Mobocertinib）因III期确证性临床研究失败已在全球范围退市，而波奇替尼（Poziotinib）也因疗效和安全性不佳暂停了研发。及时了解这些信息，有助于患者避免无效选择。
