肺癌，作为全球发病率与死亡率最高的恶性肿瘤，对无数家庭造成沉重打击。特别是对于那些肺内多发转移或伴有严重肺功能不全的晚期肺癌患者，传统治疗手段往往面临巨大挑战，预后不尽理想。然而，随着医学技术的不断进步，肺移植作为一种极具潜力的治疗方案，正逐渐进入人们的视野，为这些患者带来了新的希望。它不仅有望实现肿瘤的彻底清除，更能显著改善患者的肺功能，提升生活质量。本文将深入探讨肺癌肺移植的发展历程、临床管理策略及其未来展望，旨在为患者和家属提供全面的肺癌治疗信息。
肺癌肺移植的发展历程
肺移植作为终末期慢性肺病的最终治疗手段已相对成熟，但其在恶性肿瘤治疗领域的应用仍处于探索阶段。尽管如此，肺移植治疗肺癌的历史可追溯至1963年Hardy等进行的首次尝试。
早期研究主要聚焦于支气管肺泡癌 (BAC)，这是一种起源于细支气管或肺泡上皮的特殊类型肺癌。由于BAC患者对传统治疗（如手术、靶向药物吉非替尼针对EGFR突变）反应有限，肺移植逐渐成为一种重要的治疗选择。多项研究表明，尽管术后存在肿瘤复发风险，但BAC患者接受肺移植后的生存率与良性肺病肺移植受者相当，这为肺移植治疗肺癌奠定了基础。
肺移植适应症的拓展与最新研究
近年来，肺移植治疗肺癌的范围已不再局限于BAC。例如，2024年美国西北大学报道了一例ⅣA期侵袭性黏液性腺癌 (IMA) 患者，在常规化疗及免疫治疗无效后，成功接受了体外循环双肺移植，术后未见肿瘤复发。这一突破性病例为晚期肺内转移肿瘤患者提供了新的治疗思路。
基于此，美国西北大学肺移植中心启动了前瞻性临床队列研究DREAM (NCT05671887)，旨在评估肺移植对综合治疗无效的原发性或转移性肺部肿瘤患者的疗效。初步结果令人鼓舞，提示对于局限于双肺的晚期肿瘤患者，特别是那些常规治疗无效或无法耐受的患者，肺移植可能成为一种重要的治疗手段。
目前，国际心脏和肺移植学会 (ISHLT) 专家共识将肺移植治疗肺癌的适应证严格限定为原位腺癌、微浸润肺腺癌以及贴壁生长型腺癌等肺内局限恶性肿瘤。然而，随着DREAM研究的深入和肺移植技术的不断完善，未来肺癌肺移植的适应证有望进一步扩展。
肺癌肺移植受者的精细化管理
器官移植在恶性肿瘤治疗中具有独特优势，但术后长期免疫抑制治疗带来的肿瘤复发风险不容忽视。借鉴肝癌肝移植的成功经验，肺癌肺移植的临床管理策略正逐步完善。
术前精准评估：预测复发风险的关键
晚期肺癌移植受者的预后显著差于早期患者。因此，术前对肿瘤进行全面、精准的评估至关重要。
- PET-CT：通过检测放射性示踪剂在体内的代谢活动，PET-CT能有效识别高代谢肿瘤及其转移灶，是评估肿瘤性质和分期的重要工具。它能及时发现胸部CT可能漏诊的淋巴结或远处转移，从而帮助医生制定更合适的肺癌治疗方案。
- 循环肿瘤DNA (ctDNA)：作为一种无创检测手段，ctDNA可用于监测肿瘤负荷和检测微小残留病灶。研究表明，术前ctDNA水平与移植后肿瘤复发风险密切相关。未来，ctDNA有望成为肺癌肺移植术后复发预测的重要指标，指导个性化管理。
围手术期治疗：平衡抗肿瘤与抗排斥
免疫治疗和靶向治疗在降低恶性肿瘤器官移植受者术后复发风险中发挥关键作用。
- 免疫治疗：免疫检查点抑制剂 (ICIs) 能增强免疫系统对肿瘤的反应。对于晚期或多灶转移患者，移植前免疫治疗可控制肿瘤进展，实现肿瘤降级。然而，ICIs也可能增加早期排斥风险，因此需谨慎权衡治疗时机与间隔。
- 靶向治疗：针对EGFR、KRAS、ALK、ROS1等主要肺癌驱动基因突变的靶向药物，可在移植前缩小肿瘤病灶，降低远处转移风险。移植后辅助靶向治疗也有望降低肿瘤复发率。对于驱动基因阳性的肺癌患者，靶向治疗无疑是移植前后抗肿瘤治疗的重要组成部分。
在手术过程中，严格遵循无瘤原则至关重要，包括预先建立体外循环阻断病肺循环，并彻底清扫引流淋巴结，以最大限度降低术中及术后肿瘤播散和复发风险。
术后随访：长期监测与干预
术后密切随访是提高肺癌肺移植患者远期生存率的关键。中位肿瘤复发时间通常在术后13-14个月。除了复发肿瘤，移植术后新发原发肿瘤也是一个重要问题，尤其在单肺移植受者的自体肺中更为常见。
针对术后肺癌的治疗，目前主要包括肺癌根治术、二次肺移植及综合治疗（如免疫治疗、放化疗）等。然而，目前尚无统一的指导方案，亟需进一步研究以优化治疗策略，改善患者预后。
图1 肺癌肺移植受者管理流程
总结与展望：为肺癌患者提供全面支持
肺移植为局限于肺内转移及严重肺功能损害的肺癌患者提供了新的治疗选择。借鉴肝移植的成功经验，肺癌肺移植展现出广阔的应用前景。未来研究将继续聚焦术前评估技术的精准化（如PET-CT和ctDNA），优化围手术期免疫治疗与靶向治疗策略，并完善术后复发监测体系，以期显著提升长期疗效并改善患者预后。
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