对于早期、可切除的非小细胞肺癌（NSCLC）患者而言，治疗方案的选择至关重要。特别是当肿瘤携带EGFR基因突变时，治疗策略会与无驱动基因突变的患者有显著差异。本文将基于一个具体的病例，深入探讨可切除EGFR突变非小细胞肺癌的治疗考量，以及靶向药在其中的关键作用。
病例分析：一位70岁EGFR突变肺腺癌患者
一位70岁的男性患者，因持续咳嗽就诊，经检查发现右上肺有可疑结节。进一步检查显示为右上肺肺腺癌，并累及右侧气管旁淋巴结（R4淋巴结），临床分期为可切除的IIIA期。基于当时的临床试验（如KEYNOTE-671），患者最初被考虑接受新辅助化疗联合免疫治疗。
分子检测：制定精准治疗方案的基石
然而，在启动治疗前，进行肿瘤的分子特征检测是极其重要的。对于非鳞状非小细胞肺癌，至少应明确EGFR和ALK基因的状态。这是因为，一旦发现存在EGFR或ALK等驱动基因突变，治疗策略将发生根本性改变。
EGFR突变的影响：避免新辅助免疫治疗
该患者的分子检测结果显示存在EGFR L858R突变。这一发现立即改变了治疗方向。专家一致认为，对于存在EGFR驱动基因突变的患者，应避免在新辅助阶段使用免疫治疗。尽管免疫治疗在特定类型的肺癌中显示出显著益处，但对于EGFR突变肺癌，靶向治疗才是更有效的选择。
可切除EGFR突变肺癌的治疗策略探讨
那么，对于可切除的EGFR突变非小细胞肺癌，有哪些替代治疗方案呢？
- 新辅助化疗后手术，再辅助靶向治疗：一种策略是先进行新辅助化疗（例如，培美曲塞联合顺铂），旨在缩小肿瘤、控制微转移灶，提高手术切除率。完成化疗和手术后，再进行辅助靶向治疗。
- 直接手术，术后辅助靶向治疗：另一种策略是评估患者可切除后，直接进行手术，术后再根据病理结果和分子分型决定后续的辅助治疗，包括化疗和靶向治疗。
- 临床试验：探索新辅助靶向治疗的可能性，例如在新辅助阶段即使用奥希替尼。
无论选择哪种方案，多学科团队（包括外科医生、放疗医生和肿瘤内科医生）的讨论至关重要，以确保手术的可行性和治疗方案的个体化。
组织不足或患者焦虑怎么办？
在临床实践中，有时活检组织不足以进行全面的分子检测。或者患者非常焦虑，希望尽快开始治疗。在这种情况下，可以考虑：
- 重复活检：尤其对于不吸烟的患者，重复组织活检以获取足够的样本进行分子检测是首选。
- 液体活检：对于IIIA期患者，肿瘤脱落细胞进入血液的可能性相对较高，液体活检可能有助于检测到驱动基因突变，作为组织活检的补充或替代。
- 等待结果期间先进行化疗：如果患者情况紧急或极度焦虑，可以在等待分子检测结果的同时，先开始单纯的新辅助化疗。如果后续检测发现EGFR突变，则术后转为靶向治疗；如果未发现驱动基因，则可以考虑在后续化疗周期中加入免疫治疗（如果符合适应症）。这种策略可以在不“烧断桥梁”的情况下，缓解患者的治疗焦虑。
术后辅助治疗：奥希替尼（Tagrisso）的角色
回到前述病例，患者最终接受了新辅助化疗（顺铂+培美曲塞）后行手术切除。术后病理显示仍有部分活性肿瘤。在这种情况下，术后辅助治疗的选择成为焦点。基于III期ADAURA临床试验的结果，对于完全切除的IIIA期EGFR突变（包括外显子19缺失和外显子21 L858R突变）非小细胞肺癌患者，术后使用靶向药奥希替尼（Tagrisso）进行辅助治疗，显著改善了无病生存期（DFS），并且最终转化为总生存期（OS）的获益。
因此，该患者术后推荐使用奥希替尼进行辅助治疗。
奥希替尼辅助治疗的疗程与监测
根据ADAURA试验的设计和结果，奥希替尼的辅助治疗标准疗程为3年。然而，对于淋巴结转移较多（如N2期）复发风险较高的患者，是否需要延长治疗时间仍是临床关注的问题。目前，临床上通常遵循3年的疗程，但会密切监测患者情况。
停止奥希替尼治疗后，严密的随访监测至关重要，通常在前一两年内每3个月进行一次胸部、腹部和脑部影像学检查，以便尽早发现可能的复发。
未来，微小残留病灶（MRD）检测等新技术有望帮助更精准地判断哪些患者需要更长时间的治疗，哪些患者可以安全停药。
获取靶向药与专业咨询
对于需要使用奥希替尼等靶向药的患者，了解药物的可及性非常重要。有时，患者可能需要探索海外购药或代购等途径来获取这些关键的抗癌药，并关注其价格信息。面对复杂的肺癌治疗方案选择，患者和家属往往需要专业的指导。除了与医生沟通，利用AI技术进行初步的AI问诊，了解更多药物信息和治疗可能性，也能为决策提供有益的补充。MedFind网站提供了丰富的靶向药信息、诊疗指南等抗癌资讯，帮助患者和家属更好地了解疾病和治疗选择。
关键要点总结
针对可切除的非小细胞肺癌：
- 在考虑新辅助化疗联合免疫治疗前，务必明确EGFR和ALK基因状态。
- 如果存在EGFR或ALK突变，应避免新辅助免疫治疗。
- 对于EGFR突变患者，可切除后应考虑术后辅助靶向药奥希替尼。
- 治疗策略应个体化，并尽可能通过多学科协作确定。
随着研究的不断深入，EGFR突变肺癌的治疗策略仍在不断优化，未来有望出现更多创新的治疗方案。
