对于接受保乳手术（肿块切除术）、全乳放疗以及辅助内分泌治疗的激素受体阳性导管原位癌（DCIS）绝经后女性患者而言，为了获得更宽的手术切缘（≥1毫米或≥2毫米）而进行再次切除手术，可能并非总是必要的。这是根据在2025年美国乳腺外科医师协会（ASBrS）年会上公布的一项大型临床试验——NRG Oncology/NSABP B-35试验的数据得出的结论。1
该研究对特定患者队列进行了分析，发现与切缘较窄（<1毫米或<2毫米）的患者相比，切缘较宽（≥1毫米或≥2毫米）的患者在10年同侧乳腺肿瘤复发率上的差异很小，可能不具有临床意义。
该研究的主要作者、斯坦福大学医学院外科肿瘤学家兼外科教授Irene L. Wapnir博士指出：“目前对于接受保乳手术的DCIS患者，推荐的手术切缘是2毫米无病变边缘。如果发现切缘≤2毫米，患者通常需要再次手术以切除更多组织。这项研究极为重要，因为它提示我们需要重新审视再次切除手术的必要性。”
正如Wapnir博士所解释的，导管原位癌（DCIS）是乳腺癌的最早期类型，病变仅局限于乳腺导管内。标准的治疗方法通常包括保乳手术（肿块切除术）后进行全乳放疗。对于激素受体阳性的DCIS，通常还会处方辅助内分泌治疗。
手术切缘小于推荐的2毫米或更宽的阈值，常常会导致医生建议进行再次切除手术，以降低局部复发的风险。然而，Wapnir博士指出，再次手术可能带来潜在的弊端，包括增加患者的焦虑、由于切除更多组织导致更差的美容效果，以及额外的医疗费用和资源消耗。
- 迄今为止规模最大的激素受体阳性DCIS患者保乳手术随机试验（NSABP B-35）的一项分析表明，对于接受保乳手术、全乳放疗和辅助内分泌治疗的雌激素受体/孕激素受体阳性绝经后DCIS女性患者，为获得<1毫米或<2毫米的手术切缘而进行再次切除手术，可能无法提供临床意义上的益处。
- 在10年时，尽管存在统计学上的显著差异，但同侧乳腺肿瘤复发率的绝对差异很小（切缘<1毫米 vs ≥1毫米的差异为1.6%；切缘<2毫米 vs ≥2毫米的差异为1.5%）。这挑战了在这一特定人群中，对切缘较窄的患者常规进行再次手术的实践。
研究方法
NSABP B-35试验是一项双盲研究，于2003年至2006年间招募了3104名激素受体阳性导管原位癌（DCIS）的绝经后女性。患者被随机分配接受他莫昔芬或阿那曲唑治疗5年，同时进行保乳手术和全乳放疗。由于两种内分泌治疗方案的局部复发率相似且无统计学差异，该试验提供了一个可靠的数据集，用于分析手术切缘宽度等其他因素对局部肿瘤控制的影响。手术切缘数据由参与的病理学家前瞻性收集。
研究人员根据可用的切缘信息分析了两个亚组。在第一个包含2707名患者的组中，切缘被分类为<1毫米（接近/不确定）或≥1毫米（阴性）。在第二个包含2546名患者的组中，可以获得最接近切缘的具体测量值，从而可以分析使用2毫米作为界限（<2毫米 vs ≥2毫米）的情况。
同侧乳腺肿瘤复发率
主要关注的终点是同侧乳腺肿瘤复发的累积发生率。在使用1毫米作为界限的分析中，切缘<1毫米的患者（n=502）的10年复发率为5.6%，而切缘≥1毫米的患者（n=2205）为4.0%。Wapnir博士表示，尽管存在统计学上的显著差异，但10年时的绝对差异仅为1.6%。
同样，使用2毫米作为界限时，切缘<2毫米的患者（n=879）的10年同侧乳腺肿瘤复发累积发生率为5.3%，而切缘≥2毫米的患者（n=1667）为3.8%。这代表着1.5%的绝对差异。对所有乳腺癌事件（包括对侧乳腺癌）的分析显示，在任一界限下，基于切缘宽度的差异均无统计学意义。
Wapnir博士说：“使用1毫米或2毫米作为切缘宽度界限时，同侧乳腺肿瘤复发率的差异很小，我们认为不具有临床意义。这些发现表明，在这种特定患者群体（接受保乳手术、全乳放疗和5年辅助内分泌治疗）的背景下，与切缘较窄相比，获得更宽切缘（≥1毫米或≥2毫米）所带来的同侧乳腺肿瘤复发率的微小降低，可能不足以证明常规进行再次切除手术是合理的。”作者强调，这些结果特异性地适用于接受这种综合治疗方法的雌激素受体和孕激素受体阳性导管原位癌绝经后女性。
Wapnir博士总结道：“这项研究提供了重要数据，支持重新评估这一患者亚群的切缘宽度指南，可能有助于减少不必要的再次手术，并在不损害长期局部控制结果的情况下改善患者体验。”
专家观点
威斯康星医学院外科副教授Chandler S. Cortina医学博士、理学硕士、FSSO、FACS表示，前瞻性NSABP B-35试验的结果表明，对于激素受体阳性导管原位癌（DCIS）的绝经后女性，更宽的DCIS保乳手术切缘可能无法带来临床意义上的局部复发减少。
Cortina博士告诉《ASCO Post》：“在10年时，使用1毫米切缘界限时，复发的绝对差异仅为1.6%；使用2毫米切缘界限时，差异仅为1.5%。这些发现表明，对于切缘≤2毫米的特定患者，再次切除手术可能并非必要，这为患者和多学科团队之间的共同决策提供了信息。”
值得注意的是，Cortina博士补充说，这项临床试验中的所有女性都接受了辅助全乳放疗（可选加强剂量）和5年的内分泌治疗。在现实世界中，并非所有接受DCIS保乳手术的患者都能接受双重辅助治疗，原因可能包括禁忌症、副作用或合并症。
Cortina博士总结道：“因此，这些结果不应推广到绝经前患者、激素受体阴性DCIS患者，或无法接受标准辅助治疗的患者。尽管如此，这些发现促使我们思考，对于接受保乳手术治疗激素受体阳性DCIS的绝经后女性，我们可能需要重新评估如何定义最佳切缘宽度，以减少不必要的手术。”
披露：Wapnir博士和Cortina博士均报告无利益冲突。
参考文献：
1. Wapnir IL, Cecchini R, Dignam J, et al: Margin width and local recurrence in the NRG Oncology/NSABP B-35 DCIS Lumpectomy Trial. 2025 ASBrS Annual Meeting. Abstract 1985885. Presented May 2, 2025.
