引言
肾癌，全称为肾细胞癌（Renal cell carcinoma, RCC），是起源于肾脏小管上皮的恶性肿瘤。近年来，随着体检的普及，越来越多的肾癌在早期被发现，这为治疗带来了更好的机会。中国肿瘤整合诊治指南（CACA）是国内肿瘤诊疗领域的权威参考。本文将为您详细解读2025版CACA指南中关于肾癌的核心内容，帮助患者和家属全面了解肾癌的预防、诊断及分期标准，为后续的治疗决策打下坚实基础。
一、肾癌的预防与高危人群筛查
尽管肾癌的确切病因尚不完全明确，但研究表明，某些生活习惯和健康状况会增加患病风险。有效的预防和针对性筛查是降低肾癌威胁的关键第一步。
预防建议：
- 戒烟：吸烟是目前唯一公认的肾癌环境危险因素，戒烟能显著降低患病风险。
- 控制体重：肥胖与肾癌风险呈正相关，保持健康的体重至关重要。
- 控制高血压：高血压及其相关药物可能增加肾癌风险，积极管理血压有益于预防。
重点筛查人群：
早期肾癌的5年生存率远高于晚期，因此对高危人群进行定期筛查意义重大。以下人群应特别关注：
- 有家族史或遗传综合征者：如VHL综合征（VHL基因突变）、结节性硬化症（TSC1/2突变）等患者。
- 终末期肾病（ESRD）及长期透析患者：这类患者的肾癌风险远高于普通人群。
- 肾移植患者：移植后无论是原肾还是移植肾，发生肾癌的风险都会增加。
- 其他危险因素人群：长期吸烟、肥胖、高血压的男性，建议进行定期筛查。
筛查主要依靠影像学检查，肾脏超声因其经济、无辐射的优点，成为首选的初筛手段，建议高危人群每年进行一次。
二、肾癌如何诊断？关键症状与检查方法
多数早期肾癌患者没有明显症状，多在体检时偶然发现。当肿瘤进展，可能会出现以下表现：
1. 临床症状：
- “三联征”：血尿、腰痛和腹部包块是肾癌的典型三联征，但三者同时出现时，往往已是中晚期。
- 转移灶症状：部分患者可能因骨痛、持续咳嗽、咯血等转移症状而就诊。
- 副瘤综合征：出现不明原因的高血压、贫血、高钙血症、肝功能异常等，也可能是肾癌的信号。
2. 实验室检查：
虽然目前没有特异性的血清肿瘤标志物用于肾癌诊断，但尿常规、血常规、肝肾功能、血钙等检查有助于评估患者的全身状况，并可能发现血尿、红细胞增多等异常。
三、影像学检查：CT、MRI在肾癌诊断中的核心作用
影像学检查在肾癌的发现、定性、分期和随访中扮演着不可或缺的角色。
- CT扫描：是术前诊断和分期最常用的方法。增强CT可以清晰显示肿瘤的大小、位置、血供特征（如透明细胞癌典型的“快进快出”表现），以及是否侵犯周围组织、淋巴结和血管，为制定手术方案提供关键信息。
- MRI检查：对于CT造影剂过敏或肾功能不全的患者，MRI是极佳的替代选择。它在显示静脉瘤栓、鉴别囊性病变方面具有更高敏感性。
- 超声检查：除了作为初筛工具，超声在引导穿刺活检和术中定位方面也发挥着重要作用。
对于肾脏的囊性肿物，临床上广泛采用Bosniak分类系统来评估其恶性风险，并指导后续处理（见下表）。
表3-1 肾囊性肿物Bosniak分类的影像学特征及处理方式
四、肾肿瘤穿刺活检：何时需要做？
肾肿瘤穿刺活检是获取病理诊断的金标准，但并非所有患者都需要。其主要适用情况包括：
- 无法手术的小肾肿瘤（SRMs）：对于年迈体弱或有手术禁忌的患者，在进行消融治疗或主动监测前，穿刺活检可以明确肿瘤良恶性，避免过度治疗。
- 转移性肾细胞癌（mRCC）：在开始全身系统性治疗（如靶向治疗、免疫治疗）前，必须通过活检获得病理确诊，并可进行基因检测，指导精准用药。
- 影像学诊断不明确的肿瘤：当CT、MRI等检查难以定性时，活检可提供最终诊断。
对于影像学特征典型、计划直接手术的肾癌患者，通常无需术前穿刺。
五、肾癌的病理学“身份证”：分型、分级与分期
手术或活检后获得的组织标本，将由病理科医生进行详细分析，出具一份决定后续治疗和预后的“身份证”——病理报告。
1. 病理分型（WHO分类）：
根据2022年WHO最新分类，肾癌是一个大家族，最常见的亚型包括：
- 透明细胞肾细胞癌（ccRCC）：最常见（占70-90%），预后相对较差，常与VHL基因改变有关。
- 乳头状肾细胞癌（pRCC）：占10-15%。
- 嫌色性肾细胞癌（chRCC）：占3-5%。
此外，新版分类还引入了基于分子特征定义的肾癌类型，如TFE3重排RCC、FH缺陷RCC等，这些精细的分类对指导靶向治疗具有重要意义。
表3-2 WHO 肾脏肿瘤分类（2022年版）
2. 病理分级（WHO/ISUP分级）：
该系统根据肿瘤细胞的核形态，将肿瘤分为1-4级。级别越高，代表肿瘤的恶性程度越高，预后也越差。
表3-3 WHO/ISUP分级系统
表3-4 WHO/ISUP分级在肾细胞癌中的应用
3. 临床分期（AJCC TNM分期）：
TNM分期系统是评估肿瘤播散范围的最重要工具，它综合了原发肿瘤大小（T）、区域淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M），最终确定临床分期（Ⅰ-Ⅳ期）。分期是决定治疗策略（手术、靶向治疗、免疫治疗等）和判断预后的核心依据。
表3-5 2017年AJCC肾癌TNM分期
表3-6 2017年AJCC 肾癌临床分期/预后分组
MedFind温馨提示
准确的诊断、分型和分期是制定有效肾癌治疗方案的基石。无论是靶向治疗还是免疫治疗，都需要基于详细的病理报告和基因检测结果。了解这些指南信息后，下一步便是与您的主治医生深入探讨最适合您的治疗选择。如果您对海外新药、靶向药的最新信息、价格或购买渠道有任何疑问，MedFind的专业团队和AI问诊服务（https://medfind.link/ai）随时为您提供支持，帮助您跨越信息鸿沟，获取全球前沿的治疗方案。
