轻度自主皮质醇分泌（MACS）与骨骼健康：一项重要发现
轻度自主皮质醇分泌（MACS）是一种肾上腺分泌皮质醇略高于正常水平但不足以引起典型库欣综合征的病症，常在检查肾上腺意外瘤时被发现。既往研究表明，MACS可能与心血管代谢疾病风险增加有关。然而，对于较低水平的皮质醇分泌是否会显著影响骨骼健康，特别是骨折风险，此前的认识尚不充分，甚至欧洲内分泌学会（ESE）和欧洲肾上腺肿瘤研究网络（ENSAT）在2023年的指南中也认为MACS与骨质疏松之间的关联尚未完全确立。
为了更清晰地评估治疗MACS对骨骼健康的影响，特别是对椎体骨折风险的作用，一项最新研究对此进行了深入探讨。该研究结合了回顾性队列和前瞻性随机队列的数据，旨在为MACS患者的管理提供更多循证依据。
研究设计与关键发现
这项发表在《临床内分泌与代谢杂志》（The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism）上的研究，分别分析了两个MACS成人患者队列：
- 回顾性研究：纳入53名MACS门诊患者，随访约35个月，比较接受肾上腺切除术与保守治疗患者的椎体骨折发生率。
- 前瞻性研究：多名MACS门诊患者被随机分配至肾上腺切除术组或保守治疗组，随访24个月，评估手术对包括椎体骨折、体重、血压、骨密度（BMD）和糖代谢控制等结局的影响。
研究结果令人瞩目：
- 在回顾性研究中，手术组的椎体骨折发生率显著低于保守治疗组（9.7% vs 50%；P < .005）。尽管如此，两组在腰椎、全髋和股骨颈的骨密度（BMD）相似。
- 在前瞻性研究中，手术组的椎体骨折发生率同样显著低于保守治疗组（4.8% vs 25%；P = .04）。手术组患者在随访期间的钙和磷水平较基线有所升高，而骨密度保持稳定且与保守治疗组相似。
综合两项研究的数据，研究人员指出，对于MACS患者，肾上腺切除术使椎体骨折的风险降低了6.5倍。前瞻性随机研究的结果进一步证实了回顾性数据提示的结论，即保守治疗的MACS患者面临更高的椎体骨折风险。
研究意义与临床启示
尽管研究存在一些局限性，例如缺乏骨小梁评分、回顾性研究中潜在的混杂因素、手术组观察期较长以及影像评估未采用盲法等，但其核心发现具有重要的临床意义。研究结果强烈提示，即使是轻度的皮质醇过量，也可能对骨骼健康产生显著的不利影响，特别是对骨小梁丰富的椎体部位。
研究共同作者Vittoria Favero博士强调，这项研究传递的关键临床信息是：对于伴有MACS的肾上腺意外瘤患者，肾上腺切除术能显著降低椎体骨折的风险。她还提到，部分患者对双膦酸盐等传统骨质疏松药物反应不佳，这与MACS导致的骨脆性风险可能超出绝经后骨质疏松的典型情况相符。
因此，在为MACS患者制定治疗策略时，临床医生应充分考虑骨骼脆性的风险，并与患者进行个性化的风险-收益讨论。
专家观点
未参与此项研究的梅奥诊所外科助理教授Trenton Foster博士表示，虽然皮质醇过量已知对骨骼健康有害，但MACS这种较低水平的皮质醇过量影响程度此前并不完全清楚。这项研究的重要意义在于更好地量化了肾上腺切除术的益处。他认为，近年来许多研究已表明MACS是一种具有临床相关性的疾病，若不治疗会对健康产生不利影响，而通过肾上腺切除术进行明确治疗能改善患者预后。降低骨折风险是考虑肾上腺切除术的又一个重要理由。
贝勒医学院内分泌外科助理教授Feibi Zheng博士也指出，多数关于MACS肾上腺切除术的研究是回顾性和观察性的，而这项研究包含了为数不多的前瞻性随机临床试验之一。她提及，近期一项关于肾上腺切除术后MACS相关合并症改善的荟萃分析显示，骨密度和骨折率的差异是支持手术优于保守治疗的最有力证据之一。
Zheng博士建议，MACS患者不应仅仅被监测，而应转诊进行外科评估。并非所有MACS患者都需要或适合进行肾上腺切除术，但每位患者都应有机会咨询内分泌外科医生，就手术的风险和益处进行个性化讨论。
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未来的研究还需要探索除骨密度评估之外的工具，以更好地识别MACS患者中骨折风险更高的个体。同时，这项研究的发现提醒临床医生，在MACS患者的管理中，骨骼健康是一个不容忽视的重要方面。
