随着医学科技的飞速发展，尤其是免疫治疗和靶向治疗的突破性进展，局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗格局正经历深刻变革。为了更好地指导临床实践，美国胸外科医师协会（STS）于2024年10月发布了《局部晚期非小细胞肺癌的多学科管理和可切除性STS专家共识》。这份共识不仅提供了最新的治疗见解，更重新定义了“可切除性”的概念，强调了多学科协作在制定个性化治疗方案中的核心作用。本文将对这份权威共识进行深度解读，旨在为广大患者和医护人员提供前沿的肺癌诊疗指南，助力优化治疗策略。
重新定义“可切除性”：从技术可行到治疗合理
在局部晚期非小细胞肺癌的治疗中，“可切除性”的判断至关重要。传统观念主要关注患者能否耐受手术以及能否实现R0切除（即切缘阴性）。然而，STS新共识大胆提出，应将手术治疗的“合理性”作为可切除性的最新定义。这意味着除了技术上的R0切除可行性，还需综合评估与预后相关的生物学因素、手术的短期与长期风险，以及非手术治疗的有效性。最终，手术是否纳入治疗方案，需由多学科团队共同决策，确保其作为多学科治疗策略的一部分是真正“值得做”而非仅仅“可以做”的。
多学科会诊：优化局部晚期NSCLC治疗方案的核心
该共识强烈建议，对于临床分期为ⅡA～Ⅲ期的非小细胞肺癌患者，必须进行多学科会诊。参与会诊的肿瘤委员会应涵盖胸外科、肿瘤内科和放射肿瘤科医师，共同评估患者的可切除性，并讨论包括诱导治疗在内的最佳治疗方案。共识强调，对于初步评估为不可切除的患者，除非纳入临床研究，不应盲目尝试转化治疗，以免延误或影响最终的非手术治疗效果。多学科会诊模式已被证实能显著提升治疗方案的规范性和有效性。
可切除NSCLC的治疗策略：新辅助治疗的崛起
对于T2b/T3N0、T1～3N1期的非小细胞肺癌，通常被认为是可切除的，但围术期综合治疗对于提升患者获益至关重要。共识指出，对于无驱动基因突变，尤其是PD-L1表达升高的T2b/T3N0期NSCLC患者，应优先考虑新辅助化学免疫治疗，其疗效优于辅助治疗。多项研究，如CheckMate-816，均证实了新辅助化学免疫治疗在提高病理完全缓解（pCR）率、延长无事件生存期（EFS）和总生存期（OS）方面的显著优势。此外，新辅助治疗的患者依从性通常高于辅助治疗，这可能与治疗周期较短及术后耐受性下降有关。
同样，对于单站或多站N1受累且驱动基因阴性的可切除NSCLC患者，尤其PD-L1表达升高者，新辅助化疗联合免疫治疗也被认为是更优选择。鉴于N1期疾病可能存在临床分期不准确性，甚至与N2期疾病存在类似性，诱导治疗能带来更大获益。
部分可切除NSCLC的挑战与策略
T4或N2期非小细胞肺癌具有高度异质性，其可切除性需多学科团队严格评估。共识对N2期疾病进行了细化，分为N2a（单站转移）和N2b（多站转移），并根据淋巴结是否为“巨块型”进行阐述。尽管共识对转化治疗持保留态度，但近期如TRAILBLAZER和LungMate-003等研究已初步展现了PD-L1/TGF-β双抗或卡瑞丽珠单抗联合化疗/阿帕替尼在部分Ⅲ期患者中实现降期并获得手术机会的潜力，为未来转化治疗提供了新的方向。
T1～3N2a期NSCLC：新辅助治疗的优先选择
对于病理证实的非巨块型N2a期NSCLC，若无驱动基因突变，优先考虑新辅助化学免疫治疗。诱导治疗能带来肿瘤降期和提高R0切除率等潜在优势。对于巨块型N2a期患者，手术的合理性仍需更多证据，但多学科讨论后，部分适合肺叶切除的患者可考虑新辅助治疗联合手术，并强烈推荐参与临床试验。
N2b期NSCLC：严格筛选与临床试验
病理证实的N2b期患者通常不建议手术切除，尤其是巨块型淋巴结。然而，对于部分非巨块型、2～3站N2期患者，在多学科讨论并严格筛选后，若可行肺叶切除，可将手术作为综合治疗的一部分，并强烈建议纳入临床试验。
T4期疾病：复杂性与个体化决策
T4期NSCLC涵盖多种情况，从肿瘤直径大于7cm到侵犯膈肌、纵隔、椎体等。共识提出，部分T4N0～1期患者，在诱导治疗和多学科讨论后，可在经验丰富的中心考虑外科手术。这包括最大径>7cm、同侧不同肺叶卫星结节、侵犯膈肌/纵隔组织/喉返神经/椎体/气管隆突的肿瘤。对于T4N2期患者，通常不适合手术。T4期疾病的新辅助治疗方案取决于驱动基因状态，驱动基因阴性者可考虑化学免疫诱导治疗。
肺上沟瘤：同步放化疗仍是标准
对于无N2淋巴结侵犯的肺上沟瘤，术前同步放化疗联合手术仍是标准治疗方案，诱导化学免疫治疗不应作为首选。放疗在提高肿瘤局部控制方面发挥关键作用。臂丛神经广泛受累和N2期是手术禁忌证，但预计能R0切除的椎体和血管受累者可考虑手术。
新辅助治疗：精准指导与禁忌
可切除NSCLC的新辅助与围术期治疗
共识建议，对于ⅡA期及以上的可切除NSCLC患者，可选择接受新辅助或围术期化学免疫治疗。新辅助治疗后的pCR可作为预测EFS的指标。尽管围术期治疗方案在EFS风险比上略有优势，但目前尚无研究直接比较新辅助与围术期化学免疫治疗的疗效。在实际临床应用前，需权衡治疗毒性、成本效益及生活质量，进行个体化决策。
PD-L1水平：预测疗效而非排除指征
肿瘤PD-L1表达量是预测NSCLC对抗PD-1/PD-L1免疫疗法疗效的重要指标。共识指出，PD-L1表达量可预测新辅助化学免疫治疗的疗效，但缺乏PD-L1表达不应作为排除患者接受新辅助免疫治疗的理由。即使PD-L1阴性肿瘤患者，仍可能从化学免疫治疗中获益，提示临床决策需结合其他临床特征和生物标志物。
化学免疫诱导治疗的禁忌证：驱动基因阳性NSCLC
共识不建议对Ⅱ～Ⅲ期驱动基因阳性的可切除NSCLC应用新辅助或辅助免疫治疗。原因在于：驱动基因阳性（如EGFR突变、ALK阳性、ROS1、RET和HER2突变）的NSCLC对免疫治疗疗效较差；免疫治疗可能增加后续靶向治疗的副作用。对于这类患者，化疗仍占据重要地位，辅助靶向酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗法，如奥希替尼（Osimertinib）和阿来替尼（Alectinib），已被证明能显著改善术后OS或延长DFS。
新辅助靶向治疗：前景与挑战
新辅助靶向治疗的研究仍处于早期阶段。对于具有驱动基因突变的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，应积极讨论纳入适当的靶向治疗临床试验。尽管小型研究显示EGFR-TKI新辅助治疗有较高反应率，但对OS期的影响尚不明确。ALK阳性NSCLC的靶向新辅助治疗数据相对缺乏，但初步结果显示出良好前景。未来研究应更注重长期生存获益。
术后辅助治疗：精准筛选与局限性
诱导治疗联合手术后辅助治疗的适应证
并非所有患者都需要术后继续免疫辅助治疗。共识指出，接受术前诱导治疗后N2淋巴结持续的患者，肿瘤学预后较差，应使用术后辅助免疫化疗。对于驱动基因阳性NSCLC，辅助靶向治疗至关重要。基于ADAURA研究，EGFR敏感突变（外显子19缺失或L858R突变）NSCLC接受奥希替尼辅助治疗可显著延长OS。基于ALINA研究，ALK阳性突变NSCLC接受阿来替尼辅助治疗显示出更长的DFS。
术后放疗的局限性
术后放疗（PORT）推荐用于R1或R2切除的患者，其他患者需严格评估放疗带来的毒性和收益。对于R0切除但存在N2淋巴结转移的患者，PORT的应用仍存在争议，需权衡局部复发风险与心肺并发症等毒性。
结语：个性化与多学科协作的未来
局部晚期非小细胞肺癌的治疗正朝着更加精准和个性化的方向发展。STS专家共识强调，所有患者都应接受多学科团队的全面评估，以制定最优化、基于证据的治疗方案。R0切除仍是预测预后的重要因素，但“可切除性”的定义已扩展到“值得做”的合理性。精准的术前诊断、分期和分子分型是指导治疗的关键。
对于无驱动基因突变、伴有N1/N2淋巴结转移或肿瘤较大的患者，推荐采用新辅助化疗联合免疫治疗。而对于携带EGFR突变或ALK阳性等驱动基因的患者，辅助靶向治疗（如奥希替尼、阿来替尼）则扮演着不可或缺的角色。外科医师在评估手术可行性时，需综合考虑机构经验和患者具体情况。
随着生物标志物、循环DNA和影像特征等个性化治疗指标的不断进步，以及海外靶向药代购等服务的兴起，非小细胞肺癌的“可切除性”定义将持续演变。MedFind致力于为癌症患者提供全面的支持，包括海外靶向药代购服务，确保患者能及时获取所需的创新药物；同时，我们还提供AI问诊服务，辅助患者理解复杂的诊疗信息，并提供药物信息、诊疗指南等抗癌资讯，帮助患者在抗癌旅程中做出明智决策。
