引言：胸膜间皮瘤治疗的困境与新方向
胸膜间皮瘤（PM）是一种与石棉暴露相关的罕见侵袭性恶性肿瘤。长期以来，即便采用全身化疗，其预后依然不佳，中位总生存期（OS）仅为12-18个月。近年来，以免疫检查点抑制剂（ICIs）为代表的免疫疗法，显著改善了晚期不可切除患者的生存状况，为这一棘手疾病的治疗带来了革命性变化。如今，医学界正积极探索将免疫治疗前移，应用于手术前后的“围手术期”，以期为早期患者带来更大的治愈希望。本文将深入剖析胸膜间皮瘤围手术期免疫治疗的最新研究进展、面临的挑战，并与非小细胞肺癌（NSCLC）的成功经验进行对比，为患者和临床医生提供全面的参考。
围手术期免疫治疗：为何成为新焦点？
与术后辅助治疗相比，在术前进行新辅助免疫治疗具有独特的理论优势。术前用药可以利用体内完整的肿瘤作为“疫苗”，激活并扩增肿瘤特异性的T细胞，从而建立更强大、更持久的全身性抗肿瘤免疫记忆。此外，新辅助治疗有望在术前缩小肿瘤体积，为手术创造更有利的条件。
然而，免疫治疗的疗效与肿瘤微环境（TME）密切相关。胸膜间皮瘤和非小细胞肺癌的TME存在显著差异：
- 胸膜间皮瘤：其TME通常呈现为致密的纤维化环境，富含抑制性免疫细胞（如M2型巨噬细胞和调节性T细胞），形成了阻碍免疫细胞浸润的物理和化学屏障。此外，其肿瘤突变负荷（TMB）普遍较低，意味着可供免疫系统识别的“靶点”较少。
- 非小细胞肺癌：尤其是与吸烟相关的类型，通常TMB更高，免疫原性更强，TME中的免疫细胞浸润也更活跃，这可能是其对免疫治疗应答更好的原因之一。
这些根本性的生物学差异，决定了两种癌症对围手术期免疫治疗的不同反应模式。
胸膜间皮瘤围手术期免疫治疗的临床数据
尽管仍处于探索阶段，多项临床试验已初步揭示了围手术期免疫治疗在胸膜间皮瘤中的可行性和潜力。
表1：胸膜间皮瘤围手术期免疫治疗研究汇总
- 一项研究评估了阿替利珠单抗联合铂类化疗的围手术期方案，结果显示中位无进展生存期（PFS）达到了18.6个月，且安全性良好。
- 另一项研究探索了度伐利尤单抗单药或联合曲美木单抗的新辅助治疗，观察到肿瘤内CD8+ T细胞浸润增加，主要病理缓解（MPR，定义为存活肿瘤细胞≤10%）率为11.8%。
- 近期一项I期试点研究中，采用纳武利尤单抗联合化疗的新辅助方案，取得了31%的客观缓解率（ORR）和26%的MPR，中位OS更是达到了33.9个月，显示出巨大的潜力。
此外，多篇病例报告描述了患者在使用含纳武利尤单抗、伊匹木单抗、帕博利珠单抗等药物的联合方案后，实现了罕见的病理完全缓解（pCR），即切除标本中未发现存活肿瘤细胞，并获得了长期的无病生存。
关键差异：胸膜间皮瘤 vs. 非小细胞肺癌
将胸膜间皮瘤的现有数据与已成功建立围手术期免疫治疗模式的非小细胞肺癌进行对比，可以发现诸多关键差异，这些差异对未来的研究方向至关重要。
表3：胸膜间皮瘤与非小细胞肺癌围手术期免疫治疗结局对比
- 手术目标：在NSCLC中，手术目标是实现R0切除（镜下无残留）。而胸膜间皮瘤由于其弥漫性生长的特性，手术往往只能达到肉眼完全切除（MCR），这通常意味着镜下R1残留，限制了手术的长期获益。
- 疗效评估终点：MPR和pCR在NSCLC中是公认的与长期生存相关的替代终点。但在胸膜间皮瘤中，这些终点的预测价值尚未得到充分验证，需要更大规模的研究来建立标准。
- 生物标志物：在NSCLC中，PD-L1表达是指导免疫治疗选择的重要标志物。但在胸膜间皮瘤中，PD-L1和TMB的预测价值尚不明确且存在争议。一些新兴的基因组标志物，如BAP1突变，可能更具潜力。
- 组织学亚型：有趣的是，在晚期胸膜间皮瘤中，预后较差的非上皮样亚型（肉瘤样或双相型）对免疫治疗的应答反而更好，这与NSCLC的模式有所不同。
未来方向与患者须知
目前，全球有多项临床试验正在进行中，旨在进一步优化胸膜间皮瘤的围手术期免疫治疗策略，包括探索最佳的药物组合、治疗时序以及筛选获益人群的生物标志物。
表2：正在进行的胸膜间皮瘤围手术期免疫治疗研究
除了免疫检查点抑制剂，抗体-药物偶联物（ADCs）等新型靶向疗法也展现出治疗潜力，未来可能被整合到围手术期治疗方案中。
总而言之，将免疫治疗融入胸膜间皮瘤的围手术期管理是一项极具前景的探索，有望显著改善患者的长期生存。然而，这需要基于严格的患者筛选、多学科团队的协作以及对疾病生物学特性的深入理解。对于考虑此类前沿疗法的患者，与经验丰富的医疗专家进行深入沟通至关重要。您也可以通过MedFind的AI问诊服务，获取更多关于胸膜间皮瘤治疗方案的个性化信息。了解不同免疫药物（如纳武利尤单抗）的代购渠道和价格，有助于您做出更全面的治疗决策。
