在癌症治疗领域，临床试验数据无疑是评估新药疗效和安全性的“金标准”。然而，这些严格控制下的研究结果，有时难以完全反映药物在真实世界患者群体中的表现。对于尿路上皮癌等复杂疾病，如何更全面地理解治疗方案的实际效果？真实世界数据（RWD）正成为弥补这一空白的关键。
真实世界数据：临床试验的有力补充
医学专家指出，真实世界数据为临床医生选择尿路上皮癌治疗方案提供了宝贵见解，尤其是在药物走出临床试验环境后的实际表现。例如，回顾性UNITE研究显示，在真实世界中接受恩福妥珠单抗维多汀（Padcev）联合帕博利珠单抗（Keytruda）治疗的晚期尿路上皮癌患者，总缓解率（ORR）为51%。相比之下，III期EV-302临床试验中，该联合疗法的ORR高达67.7%。这种差异凸显了真实世界与临床试验环境的潜在不同，但同时也提供了更贴近实际的参考。
“随着膀胱癌治疗方案的日益丰富，如恩福妥珠单抗维多汀联合帕博利珠单抗、铂类化疗后阿维鲁单抗（Bavencio）维持治疗，以及纳武利尤单抗（Opdivo）联合顺铂和吉西他滨，真实世界研究数据变得尤为重要。”专家表示，这是一个令人振奋的时代，患者拥有了更多选择。
如何解读真实世界数据？
在评估真实世界证据时，医生需要权衡患者最关心的因素：生存获益与治疗相关的副作用。虽然研究者可能更侧重总生存期（OS），但患者往往更看重OS获益与不良反应之间的平衡，以及治疗对生活质量的影响。因此，在解读真实世界数据时，需要综合考虑这些因素。
此外，真实世界研究的来源和患者群体也至关重要。有些研究来自学术中心，有些则覆盖多个国家或特定地区。更重要的是，真实世界数据通常包含更广泛的患者群体，包括伴有合并症、身体虚弱或拥有不同医保类型（可能影响标准治疗可及性）的患者。这些因素都可能影响研究结果的适用性，需要医生根据自身执业环境进行仔细判断。
影响临床实践的最新真实世界研究
UNITE研究的发现尤其及时，因为它提供了恩福妥珠单抗维多汀联合帕博利珠单抗在临床获批后真实世界应用的数据。尽管疗效数据与临床试验存在差异，但UNITE研究的独特之处在于它关注了生物标志物。例如，研究发现携带TP53或KMT2D突变的患者，在使用该联合疗法时预后可能较差。这为靶向药的精准治疗提供了新的线索。
另一个重要的治疗选择是铂类化疗后阿维鲁单抗维持治疗，这已成为标准治疗约五年。多项真实世界研究，如欧洲的AVENANCE和READY研究，以及美国的Flatiron数据库研究和PATRIOT-II研究，都验证了III期JAVELIN Bladder 100试验中观察到的数据。这些研究证实了阿维鲁单抗维持治疗在真实世界中的疗效和耐受性，为膀胱癌患者提供了更多信心。
真实世界证据如何弥补临床试验的空白？
尽管许多真实世界数据复制了JAVELIN Bladder 100试验的结果，但对于相对较新的EV-302方案（恩福妥珠单抗维多汀联合帕博利珠单抗），仍缺乏更全面的真实世界研究。UNITE研究是其中最值得关注的，但我们需要更多数据来验证临床试验的疗效和副作用在真实世界中是否能得到复制。
临床试验本身也可能存在局限性。例如，在EV-302试验的铂类化疗组中，超过60%符合阿维鲁单抗维持治疗条件的患者并未接受该治疗。这在讨论生存获益时可能导致数据偏差。此外，临床试验中ECOG体力状态为2或更高的患者比例通常很低（EV-302中约3%），但在真实世界中，这类患者更为常见。真实世界数据能够补充和完善这些临床试验中存在的空白，提供更全面的患者画像和治疗效果。
获取和解读真实世界数据的建议
真实世界研究数据旨在补充而非取代III期临床试验数据。前瞻性临床试验组织严密，决策和疗效评估方法统一。然而，观察性或回顾性真实世界数据可能受到多种混杂因素的影响，例如研究地点（学术中心与社区诊所）、医生专业背景（专科医生与全科医生）、尿路上皮癌原发部位（膀胱或上尿路）、组织学特征以及患者合并症等。
因此，在解读真实世界数据时，必须仔细考量研究背景和纳入患者的特征。这超越了简单比较治疗方案A与B的范畴。真实世界研究的价值在于其对临床试验数据的补充作用，而非取而代之。
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参考文献：
- Jindal T, Jiang CY, Alhalabi O, et al. Enfortumab vedotin (ev) + pembrolizumab (p) outcomes outside clinical trials and biomarkers of benefit in patients (pts) with advanced urothelial carcinoma: analysis of the UNITE study. Ann Oncol. 2024;35(suppl 2):S1149-S1150. doi:10.1016/j.annonc.2024.08.2073
- Powles T, Valderrama BP, Gupta S, et al. Enfortumab vedotin and pembrolizumab in untreated advanced urothelial cancer. New England Journal of Medicine. 2024;390(10):875-888. doi:10.1056/NEJMoa2312117
