引言：罕见癌症的诊断挑战
肺血管肉瘤，作为一种罕见的恶性肿瘤，可分为原发性和转移性。其中，肝血管肉瘤转移至肺部的情况尤为罕见，其恶性程度高、进展迅速，且临床表现不具特异性，极易被误诊为其他肺部疾病，如转移癌、非小细胞肺癌等。因此，对于此类罕见且侵袭性强的肿瘤，早期、精准的病理诊断显得尤为关键，它不仅能为患者争取宝贵的治疗时间，也为后续的治疗方案选择提供了重要依据。本文将通过一例详细的临床病例，深入探讨肺的转移性肝血管肉瘤的诊断过程、病理特征及治疗挑战，希望能为广大癌症患者和临床医生提供有价值的参考。
病例回顾：一位46岁男性的求医之路
一位46岁男性患者，因持续“咳嗽、咳痰、痰中带血”长达4个多月入院就诊。患者既往病史显示，3年前曾在我院接受肝脏手术，术后病理诊断明确为肝血管肉瘤，但术后并未接受放化疗。入院后，胸部CT检查结果提示右肺上叶存在两个结节状高密度影，其中较大者直径已达20mm，这引起了临床医生的高度警惕。
诊断解析：从细胞到分子层面的证据
为了明确肺部病变的性质，医生对患者进行了全面的细胞学及组织病理活检，并结合免疫组化和分子遗传学分析，最终揭示了肿瘤的真实面貌。
1. 细胞DNA倍体检测与细胞学刷片：
细胞DNA倍体检测发现存在DNA倍体异常细胞（≥3）18个，提示细胞增殖异常。支气管镜刷片检查在低倍镜下可见血性背景中成簇的梭形细胞，排列拥挤、重叠。高倍镜下，这些梭形细胞表现出显著的异型性，局部可见小的肿瘤细胞群呈现血管形态，细胞质强嗜碱性，边界不清，并含有小的点状空泡。液基细胞学检查也查见恶性肿瘤细胞，进一步提示间叶来源恶性肿瘤的可能性，并建议进行活检以明确类型。
图1 细胞DNA倍体分析发现DNA倍体异常细胞。
图2 刷检细胞学检查：高倍镜下见梭形细胞异型性显著，局灶见小的肿瘤细胞群展现出血管形态，含有小的点状空泡。（巴氏染色）
图3 液基细胞学检查：高倍镜下查见少量异型细胞，染色质细腻。（巴氏染色）
2. 组织病理活检与镜下观：
穿刺组织大体观为灰白组织一堆，约3×2×1mm。镜下观显示肿瘤细胞弥漫分布呈片状，部分区域可见较多出血。高倍镜下，肿瘤细胞呈梭形、多边形或卵圆形，具有显著异型性，胞界不清，细胞核呈梭形或卵圆形，可见小核仁。胞质嗜碱性，少许呈空泡状，病理性核分裂像易见，局灶可见坏死。部分区域似有形成血管腔的趋势，腔内可见红细胞。
图4 组织学检查：低倍镜下见肿瘤弥漫分布呈片状。
图5 组织学检查：高倍镜下见肿瘤细胞呈梭形、多边形或卵圆形，细胞具有异型性。
图6 高倍镜下局灶见坏死；部分区域似有形成血管腔的趋势。
3. 免疫组化与分子遗传学：
免疫组化结果显示，肿瘤细胞Vimentin（+）证实为间叶来源；CD31（+）、CD34（+）、F8（+）则明确了其血管源性肿瘤的性质。同时，CK（-）、D2-40（-）、Desmin（-）、Dog-1（-）、S-100（-）、SMA（-）等阴性结果排除了上皮来源肿瘤（如转移癌、非小细胞肺癌）、间皮瘤、淋巴管来源、平滑肌来源、胃肠道间质瘤等。Ki67（60%+）的高表达提示肿瘤增殖活性极强。这些免疫表型特征有力支持了肺的转移性肝血管肉瘤的诊断。
图7 免疫组化示肿瘤细胞CD31（+）
图8 免疫组化示肿瘤细胞CD34（+）
图9 免疫组化示肿瘤细胞F8（+）
图10 免疫组化示肿瘤细胞Ki67（60%+）
在分子遗传学层面，TP53基因突变在血管肉瘤中较为常见，C-MYC基因扩增则多见于放射治疗后和淋巴水肿相关的血管肉瘤。此外，抑癌基因PTEN的失活也与多种实体癌的血管生成有关，其与血管肉瘤的关系亦有报道。
病理诊断：肺的转移性肝血管肉瘤。
鉴别诊断：避免误诊的关键
由于肺的转移性肝血管肉瘤极其罕见，在临床和病理诊断中极易与其他肺部病变混淆。准确的鉴别诊断对于制定正确的治疗方案至关重要。以下是主要的鉴别诊断要点：
- 原发性肺血管肉瘤：两者在病理组织学形态和免疫组化上可能相似，但转移性肺血管肉瘤可通过临床病史和影像学检查发现原发病灶（如本例的肝脏病变）。
- 良性血管瘤：虽然免疫组化标记相似，但良性血管瘤血管腔结构明显，肿瘤细胞无明显异型性，通常无明显坏死和核分裂像，Ki67增殖指数较低。
- 转移癌：当血管肉瘤呈现上皮样形态或分化较差时，需与转移癌鉴别。转移癌通常表达上皮细胞标记物（如CK），而不表达血管内皮细胞标记物。
- 非小细胞肺癌：肺部最常见的恶性肿瘤。分化差的非小细胞肺癌可能缺乏典型的角化珠或腺样结构，与血管肉瘤在形态上可能混淆。但非小细胞肺癌通常CK、TTF-1、p63等上皮标记阳性，而血管内皮细胞标记阴性，可通过免疫组化鉴别。
- 肺上皮样血管内皮瘤：两者都可表现为上皮样细胞形态。肺上皮样血管内皮瘤少数病例虽有异型性、核分裂像和坏死，但其具有黏液玻璃样的特征性间质。此外，两者在细胞遗传学上存在显著差异，如肺上皮样血管内皮瘤常伴有WWTR-CAMTA1或YAP-TFE3基因融合，而血管肉瘤则无。
治疗与预后：挑战与希望
肺的转移性肝血管肉瘤是一种高度恶性肿瘤，进展迅速，患者的平均生存期较短。目前，治疗方案面临诸多挑战：
传统化疗，如阿霉素、甲氨蝶呤、紫杉醇等细胞毒性药物虽有报道用于治疗，但其副作用较大，且疗效往往不显著，仅适用于身体状况良好的患者。该病对放化疗的敏感性不高，导致预后普遍较差。
近年来，新型血管靶向药物，特别是血管内皮生长因子受体（VEGFR）抗体药物，已被尝试用于治疗此类疾病，但其疗效仍有待进一步提升。这凸显了精准治疗的重要性，即根据肿瘤的分子特征选择最合适的治疗方案。
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若病理医生能够及时且准确诊断，并报道更多相关病例，将有助于积累宝贵的临床数据和资料，从而推动该类患者的精准治疗发展，最终提高其生存期。
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