胰腺癌，因其高度的恶性及极差的预后，常被冠以“癌中之王”的称号。根据2024年的流行病学数据，胰腺癌的五年生存率仅为13%，已成为全球公共卫生领域的严峻挑战，在我国和美国癌症相关死亡原因中分别位列第六和第四。尽管如此，随着“健康中国”战略的推进以及国内外诊疗指南的不断更新，我国胰腺癌的规范化诊治水平正在提升，新的循证医学证据不断涌现，患者的总体生存期也呈现稳步增长的趋势。
然而，胰腺癌的治疗效果距离理想状态仍有差距。尽管过去三十年间临床研究数量激增，多种新型疗法获批，但转移性胰腺癌患者的平均生存期依然未能突破一年。与其他肿瘤相比，胰腺癌的治疗面临诸多特有困境：它深藏于腹腔，早期症状隐匿；常侵犯周围血管和组织，导致手术根治难度大；复杂的肿瘤微环境阻碍了化疗、免疫等药物的有效渗透；同时，驱动基因突变相对较少，限制了靶向治疗的应用范围。因此，如何实现胰腺癌的早期诊断和治疗、精进手术技术、开发更高效的化疗方案、应用更精准的放疗技术、寻找针对高频突变基因的靶向药物，以及逆转免疫抑制性肿瘤微环境，成为了当前胰腺癌治疗亟待解决的重点和难点。
早期诊断：提升胰腺癌疗效的关键
提升胰腺癌整体疗效的核心在于早诊早治，治疗干预的时机直接决定了治疗效果和患者预后。中国胰腺大数据联盟的一项多中心真实世界研究显示，纳入的5349例晚期胰腺癌患者中，接受一线治疗的中位无进展生存期仅为4.1个月，多种化疗方案效果有限，其中41.9%的患者已发生转移，以肝转移最为常见（75.8%）。这凸显了推进人群早筛、识别高危因素以及前移治疗窗口的重要性。除了传统的影像学和病理诊断，循环肿瘤DNA（ctDNA）、游离DNA、细胞外囊泡等新型无创诊断技术的研究备受关注。遗憾的是，这些新技术尚未广泛应用于临床，转化效率较低，其价值仍需大规模临床研究的进一步证实。令人振奋的是，人工智能（AI）在胰腺癌早期诊断方面展现出广阔前景，例如“平扫CT联合AI”的大规模筛查模式，在真实世界中实现了99.9%的特异度。
治疗理念与技术的革新：从手术到综合治疗
胰腺癌的治疗理念已从最初的“手术优先，完整切除”演变为如今的“综合治疗，预后为王”。近年来，新辅助治疗（术前治疗）的提出是综合治疗理念的典型体现。我国2020年发布的胰腺癌新辅助治疗指南推荐以手术为核心，结合化疗、放疗、靶向及免疫治疗的综合模式。研究发现，部分患者对短程新辅助治疗反应不佳，难以实现肿瘤降期，此时延长新辅助治疗周期并适时推迟手术，可能带来显著临床获益。尽管全程新辅助治疗的生存获益尚存争议，但手术在综合治疗中的地位依然重要，把握最佳手术时机至关重要。
手术技术的微创化是胰腺外科的又一重大进步，短短二十余年间，经历了从开腹到腹腔镜，再到机器人手术的两次变革。得益于国内外科医生的不懈努力，我国在胰腺手术的数量和质量上均已达到国际先进水平。多项由中国学者主导的大型随机对照临床试验也获得了国际认可，微创手术的价值逐步得到验证。值得关注的是，国外大型胰腺外科中心已基本完成向机器人手术的过渡，研究显示机器人胰十二指肠切除术（RPD）在并发症发生率和中转开腹率上优于腹腔镜手术（LPD）。虽然我国目前仍以腹腔镜手术为主，但机器人手术的比例正在逐步提升，尤其是在大型中心。AI、5G等技术的融合进一步推动了手术机器人的发展，国产手术机器人也取得了显著进展，并在复杂胰腺手术中展现出良好性能，同时有助于降低经济负担。
化疗、放疗与新兴疗法：不断改写指南
化疗作为胰腺癌治疗的基石，是近十年来进展最快的领域之一。从单药到多药联合，再到当前的“化疗+”模式（联合靶向、免疫药物），化疗方案的优化显著提高了治疗效果，并不断更新临床指南。例如，基于NAPOLI-3研究的良好结果，伊立替康脂质体联合方案已被推荐用于转移性胰腺癌的一线治疗。针对KRAS野生型晚期胰腺癌，我国秦叔逵教授团队牵头的NOTABLE Ⅲ研究证实了尼妥珠单抗联合吉西他滨的显著疗效，该方案也已纳入中国临床肿瘤学会指南。
放疗在胰腺癌治疗中的作用曾有争议，但随着技术的进步，其优势日益凸显。调强放疗、立体定向放疗、伽马刀、射波刀等技术提高了放疗的精准度，减少了对正常组织的损伤，提升了局部控制率。质子重离子放疗凭借其独特的物理特性，进一步拓宽了应用范围，提高了肿瘤控制率和患者生活质量。此外，超声波治疗等新兴技术也在探索中，尽管目前主要应用于肝癌，但未来有望为胰腺癌治疗带来新选择。
靶向与免疫治疗：精准打击的新希望
肿瘤的精准治疗已扩展到基因组、蛋白组、大数据等多个层面，为治疗提供了新方向。靶向治疗和免疫治疗是当前的研究热点。虽然PARP抑制剂奥拉帕利（Olaparib）以及NTRK抑制剂拉罗替尼（Larotrectinib）、恩曲替尼（Entrectinib）已获批用于特定基因突变的胰腺癌患者，但这些突变在胰腺癌中发生率较低（5%-7%），受益人群有限。然而，超过90%的胰腺癌患者存在致癌性KRAS突变，KRAS靶向药物的问世为胰腺癌治疗带来了新曙光。索托拉西布（Sotorasib）作为KRAS G12C抑制剂，在多种实体瘤中显示疗效后，也在局部晚期或转移性胰腺癌中取得了积极效果。针对占比约35%的KRAS G12D突变，选择性抑制剂MRTX1133的早期临床试验结果令人期待。
细胞免疫治疗也取得了突破性进展。沈琳教授团队关于靶向Claudin18.2（CLDN18.2）CAR-T治疗消化系统肿瘤的研究成果，是目前全球针对CLDN18.2靶点的实体瘤细胞免疫治疗最大样本研究，具有里程碑意义。一项回顾性研究（Know Your Tumor, KYT项目）分析显示，接受基因组匹配治疗的胰腺癌患者总生存期显著长于未匹配或无靶点患者，可干预靶点包括MSI-H、同源DNA修复缺陷（HRD）、DNA损伤修复缺陷（DDR）、ALK/ROS1/NTRK融合、BRAF突变、PI3K/AKT/mTOR通路改变等。这项研究表明，靶向治疗可能使具有特定分子改变的胰腺癌患者平均生存期延长一年，结果令人鼓舞。然而，具有可干预分子改变的胰腺癌患者仅占12%-25%，且实际接受靶向治疗的比例更低（约2%）。这可能与医生对靶向/免疫治疗认识不足或重视不够有关，亟需制定和推广相关指南或共识，促进这些疗法在胰腺癌中的应用。开发针对胰腺癌高频突变及其相关通路的靶向药物，是扩大受益人群的关键。
对于许多患者而言，获取这些新型靶向药或仿制药可能面临挑战。了解海外靶向药代购途径，或通过抗癌资讯平台获取最新的药物信息和诊疗指南，对于制定个体化治疗方案至关重要。在面对复杂的病情和治疗选择时，专业的AI问诊服务也能提供有益的参考。
展望未来：规范与创新并重
当前，胰腺癌的诊治依然充满挑战，但医学技术的持续进步正全方位提升其诊治成效。诊断正朝着更准确、快速、无创、经济的方向发展；治疗则趋于微创化、个体化、精准化，以患者预后为核心的综合治疗模式已成为主流。无论是手术、化疗、放疗，还是靶向免疫治疗，新方法、新药物不断涌现。规范胰腺癌诊治，既要夯实基础，也要勇于创新突破。在循证医学的指导下，将提升患者生存时间和生活质量作为首要目标。未来的道路依然漫长，需要医学界同仁齐心协力，共同应对挑战。
