引言：认识原发性肺黏液样肉瘤（PPMS）
原发性肺黏液样肉瘤（Primary Pulmonary Myxoid Sarcoma, PPMS）是一种极为罕见的低度恶性间叶性肿瘤，通常在肺组织内浸润性生长，并可能累及支气管。其诊断具有挑战性，因为它缺乏特异性的临床症状，有时仅在常规体检中被偶然发现。然而，分子遗传学研究揭示了其独特的生物学特征：涉及EWSR1基因的重排，特别是形成 EWSR1::CREB1 基因融合，这已成为诊断PPMS的重要依据。
例如，一位40多岁的女性患者，其初步病理诊断倾向于肺黏液样肉瘤，后续通过包含RNA测序的基因检测，在RNA水平成功检出了EWSR1-CREB1基因融合，为PPMS的确诊提供了有力支持。这类先进的基因检测技术，如二代测序（NGS），对于识别此类罕见融合基因至关重要。
一、PPMS的流行病学与临床特征
PPMS极为罕见，文献报道的病例数有限。综合分析现有病例（如下表汇总的部分数据），PPMS的发病无明显性别差异（男女比例接近1:1），发病年龄范围较广（21-80岁），中位年龄约为43.6岁。常见的临床症状包括咳嗽、咯血和体重减轻，但这些症状缺乏特异性。值得注意的是，PPMS的发生似乎与吸烟史无直接关联。肿瘤可发生于左右肺，但略常见于右肺，且常侵犯支气管壁，部分病例表现为支气管内生长。
表1：部分PPMS病例临床特征汇总
二、PPMS的影像学与组织病理学特征
CT是评估PPMS的主要影像学手段。影像学上，PPMS通常表现为靠近支气管、边界清晰的实性肿块，大小不一（1.4cm至14cm）。增强CT扫描常显示肿瘤呈轻度不均匀强化，可伴有囊性成分。大体病理上，肿瘤呈孤立、分叶状肿块，切面苍白、呈结晶状。显微镜下（如图1所示），PPMS的典型特征是在丰富的黏液样基质中，存在由纤细的、呈花边状或网状排列的条索状、卵圆形、梭形或星状细胞构成。
图1：PPMS组织病理学特征
三、PPMS的分子遗传学与免疫组化
EWSR1基因重排，特别是形成 EWSR1::CREB1 融合基因，是PPMS最关键的分子特征和诊断标志。可通过荧光原位杂交（FISH）检测EWSR1基因断裂，或通过逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）、RNA测序（如RNA-NGS）直接检测EWSR1::CREB1融合转录本。在汇总的病例中（见表2），FISH检测EWSR1重排的阳性率约为85%，RT-PCR检测EWSR1::CREB1融合的阳性率约为73%。
需要注意的是，EWSR1::CREB1融合并非PPMS独有，也可见于血管瘤样纤维组织细胞瘤（AFH）、透明细胞肉瘤等其他肿瘤。此外，罕见情况下PPMS也可能存在EWSR1::ATF1融合。免疫组化方面，PPMS缺乏高度特异性标志物，但通常表达上皮膜抗原（EMA），而对细胞角蛋白（CK）、TTF-1、S-100等多种标志物呈阴性。
表2：部分PPMS病例分子遗传学特征汇总
四、PPMS的诊断与鉴别诊断
由于临床表现和常规检查缺乏特异性，PPMS的确诊高度依赖于组织病理学检查和分子遗传学检测。穿刺活检是获取病理诊断的金标准。鉴别诊断至关重要，需与多种可能发生在胸部的肿瘤区分开来（如图2所示），主要包括：
图2：PPMS鉴别诊断考量
- 骨外黏液样软骨肉瘤（EMC）：特征性融合基因为涉及NR4A3（如EWSR1::NR4A3），而非EWSR1::CREB1。
- 血管瘤样纤维组织细胞瘤（AFH）：形态学上黏液样变体可能与PPMS相似，也可有EWSR1::CREB1融合。但AFH常有淋巴套袖、涡状结构，免疫组化常表达CD68、CD163、结蛋白、ALK（PPMS通常阴性）。
- 肌上皮肿瘤（MT）：常表达CK、p63、S-100等，融合基因类型多样（如EWSR1::POU5F1等），与PPMS不同。
- 炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）：特征为肌纤维母细胞性梭形细胞伴炎性浸润，常有ALK基因重排和ALK蛋白表达。
- 低级别黏液样脂肪肉瘤（LGML）：具有特征性的分支状毛细血管网和脂肪母细胞，常有DDIT3基因重排。
- 肺微囊性纤维黏液瘤（PMF）：具有独特的微囊性结构，无EWSR1融合，不累及支气管。
五、PPMS的治疗策略与探索
手术切除是目前公认的PPMS主要治疗方法。由于PPMS通常为低级别恶性肿瘤，Ki-67指数较低，完整的手术切除（如楔形切除、肺叶切除等）往往能取得良好的局部控制效果和预后。术后需密切随访。
对于化疗，目前缺乏针对PPMS的有效数据。虽然有报道基于阿霉素的方案对具有EWSR1::CREB1融合的其他肿瘤（如AFH）可能有效，但其在PPMS中的作用尚不明确。
分子靶向治疗是未来的潜在方向。鉴于EWSR1::CREB1融合是关键驱动因素，靶向该通路或下游信号可能有效。有研究报道，在其他携带EWSR1::CREB1融合的肿瘤（如GNET、AFH）中，c-Met/ALK抑制剂克唑替尼（Crizotinib）和VEGF抑制剂帕唑帕尼（Pazopanib）显示出一定的疗效。然而，这两种药物在PPMS患者中的临床研究尚未开展，其确切疗效仍属未知，需要更多临床数据支持。对于考虑这些潜在治疗选择的患者，获取可靠的药物信息和海外购药渠道可能至关重要。同时，复杂的病情决策可以考虑通过MedFind AI问诊服务获取更多专业意见。
六、PPMS的预后
现有数据显示，PPMS作为一种低级别肉瘤，总体预后相对较好。大多数患者在接受手术切除后可获得长期无病生存。回顾性数据显示，术后转移率相对较低（约15%），因转移导致的死亡病例罕见。大多数手术患者在随访中处于无病生存状态。然而，目前尚无确凿证据表明EWSR1基因重排或EWSR1::CREB1融合本身是独立的预后预测因素，其在预后评估中的作用仍需进一步研究。
总结
原发性肺黏液样肉瘤（PPMS）是一种罕见的肺部低度恶性肿瘤，以EWSR1::CREB1基因融合为其核心分子特征。准确诊断依赖于病理学结合分子检测。手术切除是当前的标准治疗手段，预后相对较好。化疗和靶向治疗（如针对EWSR1::CREB1通路的克唑替尼、帕唑帕尼等）在PPMS中的应用价值仍有待临床研究的验证。对于面临此类罕见肿瘤的患者，获取全面的疾病信息、进行精准的基因检测以及探索包括最新抗癌资讯和靶向药代购在内的各种资源至关重要。
