引言：
胃癌的精准诊断和个体化治疗离不开规范的病理学评估和先进的分子检测。最新的《2025 中国肿瘤整合诊治指南（CACA) ——胃癌》为临床实践提供了重要指导。了解这些指南中的关键概念、标本处理要求、分型分期标准以及分子标志物检测，对于选择合适的治疗方案，特别是靶向治疗和免疫治疗至关重要。
一、关键病理概念解析
准确理解胃癌相关的病理概念是诊断的基础：
- 上皮内瘤变/异型增生：这是胃黏膜的癌前病变，分为低级别和高级别。高级别相当于以往的重度不典型增生或原位癌。
- 早期胃癌（EGC）：指癌细胞局限于胃黏膜或黏膜下层，无论有无淋巴结转移。
- 进展期胃癌（AGC）：指癌组织侵犯至胃固有肌层或更深层次，无论有无淋巴结转移。
- 食管胃结合部腺癌（AEG）：特指肿瘤中心位于食管-胃解剖交界线上下5cm范围内的腺癌。
- 癌结节（Tumor Deposit）：指胃周脂肪组织中独立存在的肿瘤结节，无残留淋巴结结构，按淋巴结转移计数，是影响预后的重要因素。
二、标本规范处理：诊断与检测的前提
高质量的病理诊断依赖于规范的标本处理：
- 标本类型：主要包括内镜活检、内镜下切除（EMR/ESD）标本和根治手术切除标本。
- 组织固定：新鲜组织需在离体30分钟内用10%中性缓冲福尔马林充分固定（固定液量为标本体积10倍），固定时间为6-72小时。为提高HER2检测阳性率，推荐采用“剪取法”优先固定部分肿瘤组织。
- 规范取材与描述：
- 活检：黏膜全部取材，立式包埋。
- EMR/ESD：详细记录病变特征，垂直于最近切缘全部取材，标记方向。
- 根治术：记录肿瘤信息，规范取材（包括肿瘤全层、切缘、可疑区域），尤其注意新辅助治疗后标本的处理。淋巴结需充分检出（至少16枚，pN1-3b期建议至少30枚）并分组记录。
三、胃癌的大体分型
根据肉眼观察形态进行分类：
- 早期胃癌（EGC）：分为隆起型（Ⅰ型）、浅表型（Ⅱ型，包括Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc亚型）和凹陷型（Ⅲ型）。特殊类型包括浅表扩散性、微小和小型EGC。
- 进展期胃癌（AGC）：推荐采用Borrmann分型，分为1型（结节隆起）、2型（局限溃疡）、3型（浸润溃疡）、4型（弥漫浸润，即革囊胃）。
四、组织学分型与分级
显微镜下的分类标准：
- 组织学分型：推荐结合WHO分型和Laurén分型（肠型、弥漫型、混合型/不确定型）。
- 组织学分级：根据细胞分化程度分为高分化（G1）、中分化（G2）和低分化/未分化（G3）。
- 浆膜分型：描述肿瘤侵犯浆膜层后的形态，与预后相关。
五、临床病理学分期（TNM分期）
评估肿瘤播散范围，指导治疗决策：
- 推荐采用AJCC/UICC第8版胃癌TNM分期系统，包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）和新辅助治疗后病理分期（ypTNM）。
- 新辅助治疗后疗效评估采用Ryan分级法（0-3级）。
- 食管胃结合部腺癌（AEG）的分期需结合Siewert分型和肿瘤中心位置，参照第8版标准执行。
六、分子病理检测：指导个体化治疗的关键
分子检测为胃癌的靶向治疗和免疫治疗提供重要依据。准确的检测结果是选择合适药物的前提。
- 诊断与鉴别诊断相关标志物：
- EBV（通过EBER原位杂交检测）和MSI-H/dMMR（通过PCR或IHC检测错配修复蛋白MLH1, MSH2, PMS2, MSH6）与淋巴细胞浸润型胃癌相关。
- AFP、HepPar.1、GPC3等用于肝样腺癌诊断。
- Syn、CgA、CD56、Ki-67用于神经内分泌癌诊断。
- E-cadherin（CDH1基因）用于遗传性弥漫性胃癌筛查。
- D2-40、CD34、CK、NF、S-100等辅助判断脉管/神经侵犯。
- 分子靶向治疗相关标志物：
- HER2：约12%-14%的胃癌患者为HER2阳性。IHC是首选检测方法（0, 1+, 2+, 3+），IHC 2+需进行ISH复核。HER2阳性患者可从曲妥珠单抗等靶向药物治疗中获益。ctDNA检测HER2扩增是组织检测的重要补充，德曲妥珠单抗等药物在泛瘤种HER2扩增患者中显示疗效。
- Claudin18.2：作为新兴靶点，其表达情况通过IHC检测。阳性标准（通常要求中强染色细胞比例≥40%-75%）是筛选适合Claudin18.2靶向治疗患者的关键。
- VEGFR2、EGFR、MET等靶点检测仍在探索中。
- 免疫治疗相关标志物：
- PD-L1：采用联合阳性评分（CPS）评估。CPS≥1或特定阈值（如CPS≥10）可指导帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂的应用。
- MSI-H/dMMR：MSI-H/dMMR状态是泛癌种免疫治疗的生物标志物，此类胃癌患者对免疫治疗反应较好。
- EBV阳性（EBVaGC）：通常对免疫治疗高度敏感。
- 肿瘤突变负荷（TMB）：高TMB可能预测更好的免疫治疗疗效，通常通过二代测序（NGS）检测。
- 化疗相关标志物：
- Ki-67：评估肿瘤细胞增殖活性，为化疗选择提供参考。
- MSI-H：MSI-H胃癌患者可能对常规辅助化疗不敏感。
- 二代测序（NGS）：NGS可同时检测多个基因变异、MSI状态和TMB，为晚期胃癌患者提供更全面的分子信息，指导治疗选择或临床试验入组。液体活检（如ctDNA检测）在组织获取困难时提供替代方案。
结语：
遵循CACA胃癌诊疗指南，进行规范的病理诊断和全面的分子检测，是实现胃癌精准治疗的基础。了解HER2、PD-L1、MSI-H/dMMR、Claudin18.2等关键标志物的状态，对于制定有效的靶向治疗和免疫治疗策略至关重要。若您对检测结果解读或后续治疗中可能涉及的靶向药物（如曲妥珠单抗）或免疫药物（如帕博利珠单抗）有疑问，或需了解相关药物的海外购药信息与价格，[MedFind](https://medfind.link/shop)等平台可提供专业的资讯与服务支持。同时，复杂的病理及分子检测报告解读，也可尝试使用[MedFind AI问诊](https://medfind.link/ai)获取初步的辅助解读信息。
参考文献及书籍：
1.《2025 中国肿瘤整合诊治指南（CACA）——胃癌》
