卡介苗灌注后复发，非肌层浸润性膀胱癌患者难道只能选择全膀胱切除吗？对于许多非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者而言，卡介苗（BCG）膀胱灌注一直是延缓疾病进展的“黄金标准”。然而，当面临卡介苗耐药、复发，甚至全球性卡介苗短缺的困境时，患者往往深陷焦虑，面临切除整个膀胱的艰难抉择。幸运的是，随着医学研究的飞速发展，以帕博利珠单抗（可瑞达，Pembrolizumab）为代表的免疫检查点抑制剂正在打破这一僵局，为膀胱癌患者带来“保留膀胱”的新希望。
非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗痛点
非肌层浸润性膀胱癌占初诊膀胱癌的70%以上，其特点是极易复发和进展。传统临床上，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后，高危患者通常需要接受长达一到三年的卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗。然而，这一经典方案在临床应用中面临两大严峻挑战：
首先是“卡介苗无反应（BCG-unresponsive）”问题。约有30%至40%的高危患者在接受足量卡介苗灌注后，疾病仍然会复发或进展。对于这部分患者，传统的标准治疗推荐是进行根治性膀胱切除术，但这是一项极大地影响患者生活质量的大手术。其次是全球范围内的卡介苗产能不足与频繁短缺，使得许多本该接受标准灌注的患者面临被迫减量甚至无药可灌的窘境。寻找高效、可及的替代和联合治疗方案，成为泌尿肿瘤领域最迫切的临床需求。
KEYNOTE-676与POTOMAC研究深度解析
近年来，免疫检查点抑制剂在克服卡介苗耐药和缓解药物短缺方面展现出了巨大的临床价值。多项前沿III期临床研究正致力于探索免疫治疗在NMIBC中的应用潜力。
| 临床研究名称 | 研究药物方案 | 针对的靶向人群 | 临床探索的核心目的 |
|---|---|---|---|
| KEYNOTE-676 (NCT03711032) | 帕博利珠单抗 联合卡介苗（BCG） | 卡介苗治疗后持续存在或复发的高危NMIBC患者 | 评估免疫联合疗法能否逆转卡介苗耐药，提高患者的完全缓解率（CR）并延长无事件生存期。 |
| POTOMAC (NCT03528694) | 度伐利尤单抗联合/不联合卡介苗（BCG） | 既往未接受过卡介苗治疗的高危NMIBC患者 | 评估将免疫疗法前置，与卡介苗联合作为一线辅助治疗，能否进一步降低高危患者的复发风险。 |
其中，KEYNOTE-676研究重点关注了帕博利珠单抗与卡介苗的联合效应。对于已经出现卡介苗耐药的患者，单独使用卡介苗已无法控制病情，而通过加入PD-1抑制剂帕博利珠单抗，有望重新激活患者体内的免疫系统，产生协同抗肿瘤效应。这一方案为那些不适合或拒绝接受根治性膀胱切除术的患者，提供了一条极具前景的保膀胱路径。
泌尿外科与肿瘤内科的多学科协作
随着免疫治疗全面进入膀胱癌的管理范畴，NMIBC的诊疗模式正在发生深刻变革。在过去，非肌层浸润性膀胱癌几乎完全由泌尿外科医生管理，治疗手段以手术和局部灌注为主。而一旦引入系统性免疫检查点抑制剂，治疗复杂性便大幅增加。
多学科协作（MDT）在这一背景下显得尤为关键。泌尿外科医生负责精准的手术切除、膀胱灌注操作及局部病灶监测；而肿瘤内科医生则在系统性免疫治疗方案的制定、免疫相关不良反应（irAE）的预防与管理中发挥核心作用。例如，帕博利珠单抗虽然整体耐受性良好，但仍有部分患者可能会出现免疫性肺炎、免疫性肠炎或甲状腺功能减退等全身性副作用。建立一个包括专科护士在内的专用团队，密切监测患者症状，快速处理转诊，对于保障患者治疗安全、提高患者生活质量具有里程碑式的意义。
帕博利珠单抗治疗的居家管理与生存指南
接受帕博利珠单抗治疗的膀胱癌患者在居家期间，应当做好科学的自我管理，以确保治疗的顺利进行：
1. 副作用密切监测：免疫治疗不同于传统化疗，其副作用多与免疫系统过度激活有关。居家期间需密切关注是否出现新增的皮肤瘙痒或皮疹、不明原因的腹泻或腹痛、咳嗽及呼吸困难、以及极度疲劳等。一旦出现，切勿自行用药，应立即联系医疗团队。
2. 饮食与生活调理：保持均衡的营养摄入，多吃富含蛋白质和维生素的食物，避免辛辣刺激及生冷食物，以减轻胃肠道负担。同时，保证充足的睡眠，进行适度的温和运动（如散步），增强身体免疫力。
3. 心理调节：保膀胱治疗的过程往往伴随着巨大的心理压力。患者及家属应多与医疗团队沟通，合理设定治疗预期。积极参与病友互助，缓解焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。
前沿药物可及性：国内外获批现状
尽管帕博利珠单抗在膀胱癌领域的临床证据日益充分，但许多患者在实际就医过程中仍面临诸多现实痛点。例如，在部分地区，该药物在膀胱癌相关适应症上的获批可能存在滞后，或者面临医院准入慢、缺药等问题。此外，免疫治疗的长期费用对于部分家庭而言仍是不小的经济负担。
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【参考文献】
1. ClinicalTrials.gov. Study of Pembrolizumab (MK-3475) Single Agent or in Combination with BCG in Participants with High-risk Non-muscle Invasive Bladder Cancer (NMIBC) (KEYNOTE-676/NCT03711032).
2. ClinicalTrials.gov. Study of Durvalumab (MEDI4736) in Combination with Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Versus BCG Alone in High-Risk Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer (POTOMAC/NCT03528694).
