亲爱的患者朋友和家属们，当您面对转移性乳腺癌的诊断时，内心一定充满了焦虑和疑问。尤其是当治疗过程中出现耐药，肿瘤基因检测又提示ESR1突变或PTEN缺失等复杂情况时，如何选择下一步的治疗方案，成了摆在面前的巨大挑战。别担心，MedFind深知您的困境。今天，我们将通过一个真实的临床案例，深入浅出地为您解析这类复杂转移性HR阳性/HER2阴性乳腺癌的治疗演变过程，帮助您理解最新的治疗策略、药物选择，并重拾抗癌的信心与希望。
转移性乳腺癌：HR阳性/HER2阴性乳腺癌的挑战与特点
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其中激素受体阳性（HR+）/HER2阴性（HER2-）亚型占据了绝大多数。这类乳腺癌在早期通常对内分泌治疗敏感，但一旦发展为转移性疾病，治疗就会变得复杂。更棘手的是，随着治疗的推进，癌细胞可能会发生基因突变，导致对现有药物产生耐药，其中ESR1突变和PTEN缺失就是两种常见的耐药机制。
本案例中的患者，一位61岁的绝经后女性，她的抗癌之路正是这类挑战的缩影。她最初在2015年被诊断为原发性HR+/HER2-浸润性小叶癌。这种小叶癌与常见的导管癌有所不同，它常常以弥漫性浸润生长，转移时可能不形成明显的肿块，而是散布在身体的各个部位，如胃肠道、腹膜、骨骼等，这给诊断和疗效评估带来了额外的难度。
案例回顾：从诊断到首次转移
患者在2015年接受了保乳手术和放疗，术后病理显示雌激素受体（ER）99%阳性，孕激素受体（PR）80%阳性，HER2阴性。基因检测排除了BRCA1/2突变，但发现了CDH1致病性突变，这与小叶癌的特点相符。她接受了5年的辅助内分泌治疗——他莫昔芬。然而，在完成治疗的2022年，她出现了持续性腹泻，最初被误诊为肠易激综合征。经过深入检查，最终在结肠活检中确诊为浸润性小叶癌转移，且转移灶仍为ER+/PR+/HER2-。
由于小叶癌的特殊性，医生为她进行了FES PET扫描。FES PET是一种特殊的PET检查，它利用氟雌激素（FES）作为示踪剂，能更精准地显示雌激素受体阳性肿瘤的分布，对于评估小叶癌这类弥漫性ER阳性肿瘤的范围和活性，比常规的FDG PET更具优势。扫描结果显示多发骨病变和结肠非特异性摄取，证实了广泛转移。
一线治疗：CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗
在确认转移后，患者的首次治疗方案是标准的内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂。她接受了来曲唑（一种芳香化酶抑制剂，通过降低体内雌激素水平来抑制肿瘤生长）和瑞博西利（一种CDK4/6抑制剂，通过阻断癌细胞周期，阻止其增殖）的联合治疗。这种组合是目前HR+/HER2-转移性乳腺癌的一线标准治疗，能显著延长患者的无进展生存期（PFS）。
患者在初始治疗期间效果良好。然而，在治疗12个月时，FES PET扫描显示“混合性反应”——部分骨病灶摄取增加，部分减少，但没有出现新的病灶。医生决定继续原方案。但3个月后，即治疗15个月时，再次FES PET扫描显示3个骨病灶摄取增加，另2个病灶稳定。这种“混合性反应”和“骨病灶进展”的迹象，提示肿瘤可能正在对现有治疗产生耐药。
如何判断耐药与进展？
在面对影像学上的微妙变化时，医生通常会结合多种信息来判断肿瘤是否进展：
- 临床症状：患者是否有新的症状出现，如骨痛加剧、疲劳等。
- 肿瘤标志物：血液中的肿瘤标志物（如CA15-3、CEA等）是否持续升高。
- ctDNA检测：循环肿瘤DNA（ctDNA）检测可以从血液中捕获肿瘤释放的DNA片段，从而检测到新的基因突变，比影像学更早地发现耐药迹象。
在本案例中，患者的影像学变化和临床表现提示进展，因此医生进行了ctDNA检测，这为后续的治疗决策提供了关键信息。
ESR1突变：内分泌治疗耐药的关键信号与新型SERD的登场
ctDNA检测结果显示，患者出现了新的ESR1突变，具体为Y537S突变。ESR1基因编码雌激素受体（ER），当这个基因发生突变时，雌激素受体就会变得“自主激活”，不再需要雌激素的结合就能持续激活下游信号通路，从而导致肿瘤对芳香化酶抑制剂（如来曲唑）产生耐药。
面对ESR1突变，传统的内分泌药物效果会大打折扣。幸运的是，医学界针对ESR1突变开发了新型的口服选择性雌激素受体降解剂（SERD），它们能够有效降解突变后的雌激素受体，从而克服耐药。
医生为患者更换了治疗方案，引入了新型口服SERD——艾拉司群（点击查看购买渠道与价格）。艾拉司群是首个获批用于治疗ESR1突变HR+/HER2-转移性乳腺癌的口服SERD，它在临床试验中显示出优于传统氟维司群单药的疗效。同时，患者继续使用瑞博西利，因为有研究表明，在某些情况下，CDK4/6抑制剂与新型SERD的联合使用是安全且可能有效的。
患者在艾拉司群联合瑞博西利治疗下，病情稳定了9个月。这再次证明了精准医疗的重要性——根据基因突变调整治疗方案，能够为患者争取宝贵的生存时间。然而，9个月后，FES PET扫描显示出现新的骶骨病灶，其他病灶稳定或略有增加，提示肿瘤再次进展。
PTEN缺失：新的耐药机制与AKT抑制剂的介入
为了明确新的进展原因，医生对骶骨病灶进行了活检，病理结果仍为ER+/PR+/HER2-浸润性小叶癌。但这次的基因检测发现了一个新的变化——PTEN缺失。PTEN是一种重要的抑癌基因，它参与调控PI3K/AKT/mTOR信号通路。当PTEN基因缺失时，这条通路就会过度激活，导致癌细胞增殖失控，并可能导致对CDK4/6抑制剂和内分泌治疗产生耐药。
针对PTEN缺失导致的PI3K/AKT通路异常激活，靶向AKT的抑制剂成为了新的治疗选择。医生根据这一新的分子特征，将患者的治疗方案调整为氟维司群（一种注射型SERD）联合卡哌维替尼（点击查看购买渠道与价格）。卡哌维替尼是一种口服AKT抑制剂，已被证实对PIK3CA/AKT1/PTEN通路异常的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者有效，包括PTEN缺失的患者。
患者在氟维司群联合卡哌维替尼治疗下，初期病情稳定了3个月。但6个月后，FES PET扫描显示骨转移灶摄取增加，并出现了新的肝转移。这意味着肿瘤再次进展，且出现了更具侵袭性的内脏转移。
HER2低表达/超低表达：ADC药物的突破性应用
面对肝转移和多次耐药，治疗策略需要再次调整。此时，医生注意到患者的HER2表达为“0+”，即HER2超低表达。尽管传统上HER2阴性乳腺癌不被认为是HER2靶向治疗的适应症，但近年来，一类新型药物——抗体偶联药物（ADC）的出现，彻底改变了这一局面。
抗体偶联药物（ADC）就像“精准制导的导弹”，它由一个靶向癌细胞表面特定抗原的抗体、一个连接子和一个强效化疗药物组成。抗体将化疗药物精准地递送到癌细胞内部，从而在杀伤癌细胞的同时，最大程度地减少对正常细胞的伤害。对于HER2低表达甚至超低表达的乳腺癌患者，德曲妥珠单抗（T-DXd）已经显示出突破性的疗效。
德曲妥珠单抗（T-DXd）最初获批用于HER2阳性乳腺癌，但后续的DESTINY-Breast04和DESTINY-Breast06等临床研究证实，它对HER2低表达（HER2 1+或2+且FISH阴性）甚至HER2超低表达（HER2 0+）的HR+/HER2-转移性乳腺癌患者同样有效，且优于传统化疗。因此，医生为患者选择了德曲妥珠单抗作为新的治疗方案。这也是在内分泌治疗和靶向治疗多线耐药后，为患者提供的重要“化疗升级”选项。
当然，在某些情况下，如果患者的胃肠道症状允许，口服化疗药物卡培他滨也可以作为一种替代选择，它副作用相对可控，且能让患者继续口服治疗。但考虑到患者已出现肝转移，且德曲妥珠单抗在疗效上更具优势，选择后者是合理的。
MedFind能为您做什么？
通过这个复杂的案例，我们可以看到转移性乳腺癌的治疗是一个动态调整、不断进化的过程。每一次耐药，每一次新的基因突变，都可能意味着新的治疗机会。关键在于：
- 精准检测：定期进行ctDNA检测和组织活检，及时发现新的基因突变和耐药机制。
- 了解新药：紧跟医学前沿，了解针对不同突变的新型靶向药物和治疗方案。
- 多学科协作：与您的医生团队密切沟通，共同制定最适合您的个性化治疗方案。
MedFind作为专业的抗癌资讯与购药平台，致力于帮助患者朋友获取最新的抗癌资讯和药物信息。我们深知海外新药对于国内患者的重要性，因此提供抗癌药品代购与国际直邮服务，确保您能及时、安全地获得所需的创新药物。无论您是对艾拉司群、卡哌维替尼等新药的获取有疑问，还是想了解更多关于德曲妥珠单抗的治疗详情，MedFind都能为您提供专业的咨询和帮助。
我们还提供AI辅助问诊服务，帮助您更好地理解病情和治疗方案。在抗癌的道路上，MedFind将始终与您同行，为您提供最温暖、最专业的支持。
核心临床要点总结
- FES PET的价值：对于浸润性小叶癌这类ER阳性弥漫性肿瘤，FES PET在检测和评估治疗反应方面优于FDG PET，尤其当结合ctDNA等分子检测时，能更全面地监测病情。
- ESR1突变的应对：当出现ESR1突变导致内分泌治疗耐药时，新型口服SERD（如艾拉司群）是优于传统氟维司群单药的有效选择。未来，新型SERD与分子靶向药物的联合治疗潜力巨大。
- PTEN缺失与AKT抑制：PTEN缺失是CDK4/6抑制剂耐药的机制之一。针对PTEN缺失或PIK3CA/AKT通路异常的患者，AKT抑制剂（如卡哌维替尼）能提供有效的治疗。
- HER2低表达/超低表达的突破：即使HER2表达为0+（超低表达），抗体偶联药物（ADC）如德曲妥珠单抗也为多线治疗失败的HR+/HER2-转移性乳腺癌患者带来了新的希望，尤其是在出现内脏转移时。
- 动态监测与个性化：转移性乳腺癌的治疗需要动态监测（影像学、肿瘤标志物、ctDNA），并根据肿瘤的分子演变进行个性化调整，以克服耐药，延长患者生存。
希望这篇文章能为您带来启发和帮助。如果您有任何疑问，或需要了解更多用药详情，请随时联系MedFind，我们将竭诚为您服务！
