原发性肝癌，作为我国第四大常见恶性肿瘤及第二大肿瘤致死病因，对国民健康构成严峻威胁。然而，早期诊断是显著改善患者预后的关键。近期，苏州大学附属第一医院赵卫峰教授就“亚厘米肝癌的诊断和鉴别诊断”进行了深入分享，其核心内容对临床实践具有重要参考价值。
肝癌早期筛查与演变路径
我国肝癌负担沉重，因此对肝癌高危人群进行有效筛查至关重要，这有助于实现肝癌的早发现、早诊断、早治疗，从而提高整体疗效。研究表明，基于深度学习影像组学和临床变量的新型ALARM模型，能为肝硬化患者提供短期内发展为肝细胞肝癌（HCC）的可靠风险评估，并有望识别从肝硬化向HCC转变的早期病理变化。
赵卫峰教授强调，肝结节向肝癌的演变是一个动态过程，涉及血供和细胞的持续变化。在肝硬化背景下，肝脏病变通常会经历再生结节、低度不典型增生结节、高度不典型增生结节、早期肝细胞肝癌（eHCC）、小进展期HCC，最终发展为大进展期HCC。
亚厘米肝癌（scHCC）诊断：抓住1厘米前的生命机遇
2024年原发性肝癌诊疗指南明确指出，直径≤1cm的亚厘米肝癌（scHCC）在根治术后预后显著优于1-2cm的HCC。例如，scHCC患者的5年总生存率（OS）高达98.5%，而1-2cm HCC为89.5%；5年无复发生存率（RFS）分别为83.3%和67.3%。这充分凸显了在scHCC阶段进行及时诊断和干预的极端重要性。
EOB-MRI在亚厘米肝癌诊断中的核心价值
《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》强调了影像学在scHCC诊断中的关键作用。诊断标准要求增强MRI/增强CT/增强超声至少一项，同时结合钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI（EOB-MRI）检查，显示肝癌的典型表现。EOB-MRI对HCC的检出率可达98%，敏感性在71%-77%之间。通过肝胆特异期低信号、动脉期高强化和扩散受限征象，EOB-MRI能显著提高直径小于1.0cm肝癌的诊断敏感性。
原发性肝癌诊疗指南（2024年版）肝癌诊断路线图
不同影像学诊断scHCC的诊断效能
钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）作为肝细胞特异性对比剂，通过有机阴离子转运多肽（OATP）进入肝细胞，形成独特的肝胆特异期图像。在肝硬化结节向HCC癌变过程中，OATP表达逐渐减少，且其减少早于肿瘤新生血供形成，这使得肝胆期图像对于早期发现和诊断scHCC具有独特优势。
LI-RADS分类：精准评估肝脏结节
国际主流的HCC指南，如2024NCCN、ASSLD、EASL、OPTN，均推荐使用肝脏影像报告和数据系统（LI-RADS）对HCC进行评估。LI-RADS根据肝脏结节提示良恶性可能性的高低，将其分为LR-1至LR-5、LR-M（可能或肯定为恶性，但非特指HCC）和LR-TIV（肿瘤血管浸润），为临床医生提供更精细的个性化决策指导。
CT/MRI LI-RADS诊断法则
CT/MRI诊断表
在LI-RADS分类中，scHCC的影像学特点包括动脉期非环状高强化、非边缘性廓清（洗褪）、增强假包膜、直径小于10mm、阈值增长等。LR-4患者的HCC可能性为74%，而LR-5患者则高达95%。对于直径小于1cm的HCC，应特别关注强化“包膜”、非边缘性廓清和阈值增长。此外，EOB-MRI检查中的肝胆特异期低信号和移行期低信号，也是HCC的重要辅助诊断征象。
LI-RADS分类主要适用于肝硬化患者、慢性乙型病毒性肝炎患者、已诊断或曾诊断为HCC的患者，以及适合肝移植或肝移植后的成人患者。不适用于无HCC高危因素、年龄小于18岁、先天性肝纤维化、血管疾病（如遗传性出血性毛细血管扩张症、Budd-Chiari综合征、慢性门静脉闭塞、心脏充血或弥漫性结节性增生）引起的肝硬化患者。
亚厘米肝癌的特殊影像学特征与鉴别诊断
与1-2cm的HCC相比，scHCC常缺少典型的“快进快出”强化模式，即动脉期病灶明显强化、门静脉期和延迟期廓清。scHCC扩散受限、典型“快进快出”模式相对较少，这提示其影像学表现的特殊性。因此，EOB-MRI肝胆特异期在早期检出病灶方面尤为重要。2024版原发性肝癌诊疗指南推荐在高危人群中，排除确定的良性病变后，使用Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断scHCC（证据等级2，推荐B），尤其适用于合并肝硬化的患者，并有助于与高度异型增生结节等癌前病变进行鉴别。
小于1cm的scHCC与1-2cmHCC的影像学区别
临床实战案例分析
案例一：甲胎蛋白升高与scHCC诊断
一名59岁女性，患有HBV相关肝硬化。其scHCC病例显示所有诊断特征，但门脉期无廓清。根据2024版指南，EOB-MRI移行期或肝胆期“快出”也可作为辅助恶性征象，最终诊断为scHCC，病理证实为Edmondson-Steiner II级HCC。
a：T2WI高信号，b：DWI弥散受限，c：动脉期非环形强化，d：门脉期无明显廓清，e：移行期低信号，f：肝胆期低信号，直径为7.6mm。
另一名63岁女性，甲胎蛋白升高。若仅使用非边缘APHE+门脉期廓清标准，则无法诊断为HCC。但将移行期廓清纳入诊断标准后，可诊断为scHCC，病理证实为Edmondson-Steiner II级HCC。
a：T2WI高信号，b：DWI弥散受限，c：动脉期非环形强化，d：门脉期无明显廓清，e：过渡期低信号，f：移行期低信号，直径为7.3mm。
案例二：DSA联合锥形线束CT（CBCT）的应用
DSA联合CBCT能更清晰地显示肿瘤病灶，提高scHCC的检出率，并明确肿瘤供血动脉分支的三维关系，为超选择性插管提供指导。
DSA联合CBCT诊断scHCC
案例三：肝癌易误诊病例与鉴别诊断
在肝癌诊断中，排除良性病变至关重要，特别是与高流量血管瘤的鉴别。HCC在表观扩散系数图（ADC）上通常呈低信号，动脉期强化后门脉期或移行期出现非边缘廓清。而海绵状血管瘤则ADC呈高信号，动脉期强化后门脉期或移行期会进一步强化。
HCC影像特征
海绵状血管瘤影像特征
临床诊断HCC时，务必结合两种影像学检查，例如超声与MRI，以提高诊断准确性，避免误诊。例如，一例患者MRI易误诊为HCC，但结合其他检查，最终诊断为局灶性结节性增生（FNH）。另一例亚厘米肝结节最终病理诊断为PEComa，再次强调了鉴别诊断的复杂性。
ADC呈高信号，血管瘤
亚厘米肝结节PEComa的影像和病理
总结与患者支持
亚厘米肝癌的影像诊断要求增强MRI/增强CT/增强超声与EOB-MRI相结合，同时呈现肝癌典型的“快进快出”强化方式（动脉期明显强化，门静脉或移行期廓清）。将scHCC的影像学特征（主要诊断指标与辅助指标）与肝癌血清标记物（如AFP、DCP液体活检）相结合，能显著提高诊断准确性。
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