引言：早期乳腺癌术前MRI的争议与最新研究进展
乳腺癌作为全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其诊断与治疗方案的不断演进，始终是医学界和患者家属关注的焦点。在乳腺癌的术前评估中，乳腺磁共振成像（MRI）因其高分辨率和对软组织的优异对比度，被广泛应用于病灶的局部定性、范围评估及手术规划。然而，关于常规术前MRI是否能真正改善患者的长期肿瘤学结局，一直存在争议。
近期，一项备受瞩目的III期临床试验——Alliance A011104/ACRIN 6694研究，在2025年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上公布了其重要发现。该研究针对早期三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者，深入探讨了常规术前乳腺MRI对其局部区域复发、远处无复发生存以及总生存率的影响。研究结果明确指出，常规术前MRI并未能为这些高危患者带来额外的肿瘤学获益。这一结论对于指导临床实践、优化患者诊疗路径具有深远意义，也为患者和家属在面临治疗选择时提供了重要的参考依据。
什么是乳腺癌？三阴性与HER2阳性乳腺癌的特点
乳腺癌概述
乳腺癌是一种起源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内居高不下。随着医学的进步，乳腺癌的早期诊断和治疗手段日益多样化，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等。然而，由于乳腺癌的异质性，不同亚型的乳腺癌在生物学行为、治疗敏感性和预后方面存在显著差异。
三阴性乳腺癌（TNBC）
三阴性乳腺癌（Triple-Negative Breast Cancer, TNBC）是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性的乳腺癌。由于缺乏这三种常见的靶点，TNBC对内分泌治疗和HER2靶向治疗不敏感，主要依赖化疗。TNBC通常具有高度侵袭性、易复发、易转移的特点，预后相对较差，是乳腺癌中最具挑战性的亚型之一。因此，对于TNBC患者，任何能改善预后的诊断或治疗策略都备受关注。
HER2阳性乳腺癌
HER2阳性乳腺癌是指癌细胞表面HER2蛋白过表达或HER2基因扩增的乳腺癌。这类乳腺癌细胞生长和分裂速度快，恶性程度高。然而，随着针对HER2靶点的靶向药物（如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等）的问世和广泛应用，HER2阳性乳腺癌的治疗效果得到了显著改善，患者的预后也大为提升。尽管如此，HER2阳性乳腺癌仍具有较高的复发和转移风险，因此在诊断和治疗过程中，如何进一步优化策略以降低复发率，仍是重要的研究方向。
术前乳腺MRI：优点、局限性与临床应用
MRI在乳腺癌诊断中的作用
乳腺MRI是一种高度敏感的影像学检查方法，尤其适用于乳腺X线摄影（乳腺钼靶）和超声检查难以评估的致密型乳腺。它能够提供详细的软组织对比度，清晰显示病灶的形态、大小、边界及强化特征，从而帮助医生更准确地评估肿瘤的真实范围，发现多中心或多灶性病变，甚至检测对侧乳腺的隐匿性病变。理论上，通过MRI更全面地了解肿瘤情况，可以帮助外科医生制定更精准的手术方案，减少切缘阳性（即手术切除边缘仍有癌细胞残留）的风险，从而降低二次手术率和局部复发率。
潜在优势与争议
基于上述理论优势，许多临床医生倾向于将术前MRI作为常规检查，尤其是在高危人群中。然而，MRI也存在一些局限性。例如，它的假阳性率相对较高，可能导致不必要的活检和患者焦虑。此外，MRI检查费用较高，且并非所有患者都能耐受（如幽闭恐惧症、体内有金属植入物等）。更重要的是，尽管MRI在发现病灶方面表现出色，但其是否能真正转化为患者长期生存获益，此前一直缺乏高级别的循证医学证据支持。这正是Alliance A011104/ACRIN 6694研究试图解答的核心问题。
Alliance A011104/ACRIN 6694 III期临床试验深度解读
研究背景与目的
为了明确术前乳腺MRI是否能改善乳腺癌患者的肿瘤学结局，美国国家癌症研究所（NCI）资助了这项名为Alliance A011104/ACRIN 6694的III期临床试验。该研究的主要目的是评估常规术前乳腺MRI能否降低早期三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者的局部区域复发率。研究者们希望通过这项前瞻性、随机对照试验，为临床实践提供确凿的证据。
研究设计与患者入组
这项研究共纳入了319名新诊断的临床I至II期乳腺癌患者。入组患者的肿瘤类型限定为三阴性乳腺癌或雌激素/孕激素受体阴性且HER2阳性的乳腺癌，这些亚型因其较高的复发风险而被选中进行研究。所有患者均符合保乳手术的条件。研究排除了携带生殖系BRCA1/2突变的患者、双侧乳腺癌患者以及有乳腺癌病史的患者。
入组患者被随机分为两组：一组接受常规术前乳腺MRI检查，另一组则不接受。MRI组的患者需要在乳腺X线检查后的30天内完成MRI扫描。研究者对两组患者的局部区域复发率、远处无复发生存率和总生存率等肿瘤学结局进行了长期随访和比较。
关键研究结果
在平均61.1个月的中位随访期内，研究者对298名患者的局部区域复发情况进行了评估，结果显示两组之间在局部区域复发率上没有显著差异。
- 局部区域控制率：MRI组的5年局部区域控制率为93.2%（95%置信区间[CI] = 89.0%–97.6%），而非MRI组为95.7%（95% CI = 92.3%–99.1%）。两组的风险比（HR）为1.1（95% CI = 0.3–3.9），表明MRI并未带来额外益处。值得注意的是，研究观察到的整体局部区域复发率远低于设计研究时的预期，这可能反映了当前乳腺癌综合治疗水平的提升。
- 远处无复发生存率：在5年时，整个研究人群的远处无复发生存率为94.3%（95% CI = 91.7%–97.1%），两组间未见显著差异。
- 总生存率：在5年时，整个研究人群的总生存率为92.2%（95% CI = 89.1%–95.4%），两组间同样未见显著差异。
- 手术方式与新辅助化疗：两组患者接受保乳手术的比例相似（MRI组91.9% vs 非MRI组92.7%）。此外，85%的患者接受了化疗，其中17.6%接受了新辅助化疗。在新辅助化疗的患者中，非MRI组的病理完全缓解率（pCR）略高于MRI组（52% vs 29%），但这一差异未达到统计学显著性（P = .10）。两组接受辅助放疗的比例也相当。
研究结论与临床意义
研究的主要调查员Isabelle Bedrosian博士明确指出：“术前乳腺MRI并未改善我们所测量的任何肿瘤学结局：局部区域复发、远处无复发生存或总生存率。”她强调，A011104研究进一步证实，对于新诊断的乳腺癌患者进行分期和手术规划的常规术前乳腺MRI，并未带来肿瘤学结局的改善，也未提升手术护理质量。因此，常规使用乳腺MRI进行疾病分期似乎没有必要。
为什么常规术前MRI未能带来额外获益？专家解析与未来展望
潜在原因分析
这项“阴性”结果促使研究者们深入思考其背后的原因。Bedrosian博士提出了几种可能的解释：
- 辅助治疗的进步：当前乳腺癌的综合治疗方案，特别是化疗和放疗的显著进步，可能已经能够充分控制MRI所能检测到的微小病灶。这意味着，即使MRI发现了额外的病灶，这些病灶也可能通过后续的全身性或局部辅助治疗得到有效清除，从而抵消了手术切除这些额外病灶的潜在益处。
- 影像学技术的整体发展：在过去的10到15年间，乳腺X线摄影（钼靶）和超声检查技术也取得了长足进步。这些更普及、成本更低的影像学手段，结合临床医生的经验，可能已经能够提供足够的信息进行准确的局部定性和手术规划，从而限制了MRI在常规应用中的额外价值。研究中也提到，绝大多数患者在术前都接受了乳腺超声检查。
- 研究人群的特点：三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者本身属于高危群体，通常会接受强度较高的新辅助或辅助化疗。这些强效的全身治疗可能在很大程度上决定了患者的长期预后，使得局部影像学检查的微小差异难以体现出统计学上的显著影响。
对临床实践的影响
这项研究结果对临床实践具有重要的指导意义。它提示临床医生，在面对早期三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者时，应重新审视常规术前乳腺MRI的必要性。在不影响患者预后的前提下，避免不必要的检查可以减轻患者的经济负担、减少焦虑，并优化医疗资源的配置。这并不意味着MRI完全没有价值，而是在特定高危人群中，其作为常规检查的普适性需要重新评估。
未来的研究方向
Bedrosian博士也指出，研究团队正在进行进一步的分析，以区分上述解释的可能性。此外，MRI在降低切缘阳性率和二次手术率方面的作用仍在探索中。未来，研究可能会更侧重于识别那些真正能从术前MRI中获益的特定亚组患者（例如，具有特定基因突变或特殊肿瘤特征的患者），从而实现更精准的个体化诊疗。
患者如何选择？个体化诊疗是关键
对于广大的乳腺癌患者及其家属而言，面对复杂的诊疗信息，如何做出最适合自己的选择至关重要。Alliance A011104/ACRIN 6694研究的结果，为早期三阴性及HER2阳性乳腺癌患者在术前MRI的选择上提供了明确的循证医学依据。这意味着，并非所有患者都需要常规进行这项检查。
我们强烈建议患者与主治医生进行充分沟通，结合自身的具体情况，如肿瘤的病理类型、分期、基因检测结果、个人意愿以及经济状况等，共同制定最合适的个体化诊疗方案。医生会根据最新的临床指南和患者的实际情况，权衡各项检查和治疗的利弊。
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结语
Alliance A011104/ACRIN 6694 III期临床试验的结果，为早期三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者的术前评估提供了重要的临床证据。它明确指出，常规术前乳腺MRI并未能改善这些患者的肿瘤学结局，提示临床实践应更加注重个体化和精准化。随着医学的不断发展，我们期待未来能有更多高质量的研究，为癌症患者带来更有效、更经济、更人性化的诊疗方案。
