引言：DCIS治疗的“过度”之忧
乳腺导管内原位癌（Ductal Carcinoma in Situ, DCIS）是一种非浸润性的早期乳腺癌病变，常常在乳腺癌筛查中被发现。尽管它被视为癌症的“0期”，但目前的标准治疗方案通常包括保乳手术或全乳切除，有时还需辅以放疗和内分泌治疗。然而，DCIS患者的10年生存率高达98%以上，这让许多人和医生开始反思：如此积极的治疗是否对所有患者都是必要的？“过度医疗”的担忧随之而来，因为部分患者可能在承受了手术创伤和心理负担后，并未获得实质性的额外益处。
近年来，针对低风险DCIS的“治疗降级”策略，特别是“积极监测”，已成为全球研究的热点。该模式旨在通过定期的影像学随访，延迟甚至避免手术。最近，国际顶尖医学期刊《BMJ》发表的一项大型观察性研究，为这一策略的安全性和可行性提供了重要的数据支持。
研究关键发现：延迟手术的风险与生存数据
这项研究分析了美国国家癌症数据库中1780名确诊为DCIS后6个月内未接受手术或放疗的女性患者数据，旨在评估她们发展为侵袭性乳腺癌的长期风险以及乳腺癌相关的生存率。
1. 发展为侵袭性乳腺癌的风险有多高？
研究结果显示，在长达8年的随访期内，未立即手术的DCIS患者中，同侧乳房出现侵袭性乳腺癌的总体累积发生率为10.7%。
当研究人员根据风险因素进行分层后，数据变得更加清晰：
- 对于低风险DCIS患者（定义为年龄≥40岁、影像学发现、核分级I/II、激素受体阳性），8年内发展为侵袭性癌症的风险为8.5%。
- 而对于高风险DCIS患者，这一风险则上升至13.9%。
这一数据表明，对于精心筛选出的低风险患者，其病情进展的风险相对温和，与某些高风险良性病变（如非典型导管增生）的癌变风险相当。
图：未立即手术的DCIS患者同侧侵袭性乳腺癌累积发病率
2. 延迟手术对生存率有何影响？
生存率是患者最为关心的问题。研究数据显示，即使选择了延迟手术的策略，患者的预后依然非常乐观。
- 所有患者的8年乳腺癌特异性生存率高达96.4%。
- 在低风险组中，这一数据更是达到了98.1%。
这些强有力的数据证明，对于部分DCIS患者，选择积极监测、推迟或避免手术，并不会显著影响其长期生存希望。
图：8年乳腺癌特异性生存曲线
哪些因素是风险分层的关键？
该研究还帮助我们识别了哪些因素与侵袭风险的升高有关。这些因素是临床医生与患者共同决策时的重要依据：
- 发现方式：通过症状（如触及肿块）发现的DCIS比筛查发现的风险更高。
- 肿瘤特征：激素受体（HR）阴性、高核分级以及伴有肿瘤坏死，均是风险较高的标志。
- 患者年龄：研究发现年龄与风险之间存在非线性关系。
值得注意的是，在该研究的分析中，接受内分泌治疗并未显示出能显著降低侵袭风险的作用，但这可能需要更多前瞻性临床试验的数据来进一步验证。
结论：积极监测或成低风险DCIS治疗新方向
总而言之，这项发表于《BMJ》的大型研究为低风险乳腺导管内原位癌（DCIS）患者提供了一个重要的信息：立即手术并非唯一选择。对于符合条件的低风险患者，在医生指导下采取“积极监测”策略是完全可行的。
这一策略的核心在于通过个体化的风险评估，为患者制定最合适的管理方案，从而避免不必要的治疗创伤和心理负担。当然，选择积极监测意味着患者需要与医生进行充分的沟通和共享决策，权衡延迟手术可能带来的心理压力与避免手术的潜在获益。随着更多临床试验结果的公布，我们期待DCIS的治疗能更加精准化和人性化，让每位患者都能获得最适合自己的治疗方案。
