多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma）是一种常见的血液系统恶性肿瘤，其治疗方案的不断优化对改善患者预后至关重要。近年来，微小残留病（MRD）状态已成为评估治疗深度和预测患者预后（包括无进展生存期，PFS）的关键指标。针对初诊多发性骨髓瘤患者，如何进一步深化治疗以达到更持久的MRD阴性状态，一直是临床研究的焦点。
近期，一项备受关注的III期临床试验——IFM2020-02-MIDAS（NCT04934475）——在2025年ASCO年会上公布了其最新数据，并同步发表于《新英格兰医学杂志》。该研究深入探讨了在接受伊沙妥昔单抗（Isatuximab，商品名：Sarclisa）联合卡非佐米（Carfilzomib，商品名：Kyprolis）、来那度胺（Lenalidomide，商品名：Revlimid）和地塞米松（Dexamethasone）的Isa-KRd方案诱导治疗后，自体干细胞移植（ASCT）巩固治疗是否能进一步提升MRD阴性率。
MIDAS试验背景与设计
MIDAS研究旨在评估MRD指导下的巩固治疗策略在可移植的初诊多发性骨髓瘤患者中的作用。此前，串联ASCT已在复发风险较高的患者中显示出益处，但主要是在三联疗法后进行。MIDAS试验则首次在Isa-KRd诱导治疗后，对MRD状态进行分层，以探索ASCT的额外价值。
该研究共纳入了791名初诊、年龄小于66岁、符合移植条件且无活动性心脏病的多发性骨髓瘤患者。所有患者首先接受了6个周期的Isa-KRd诱导治疗，并在第3周期后进行干细胞采集。在完成诱导治疗的患者中，751名患者接受了MRD评估。结果显示，63%的意向治疗（ITT）人群达到了10–5敏感度的MRD阴性，而47%的患者达到了10–6敏感度的MRD阴性。
值得注意的是，伴有t(4;14)易位的患者MRD阴性率更高（81%），而伴有t(11;14)易位的患者MRD阴性率较低（40%）。这些基因突变点对治疗预后的影响，是多发性骨髓瘤靶向药选择和治疗方案制定的重要考量因素。
巩固治疗方案与核心发现
根据诱导治疗后的MRD状态，患者被随机分配到不同的巩固治疗组：
- MRD阴性（10–5敏感度）患者：随机分为两组，一组接受ASCT联合2个周期的Isa-KRd（n=242），另一组继续接受6个周期的Isa-KRd（n=243）。两组患者随后均接受3年来那度胺维持治疗。
- MRD阳性患者：随机分为两组，一组接受串联ASCT（n=124），另一组接受单次ASCT联合2个周期的Isa-KRd（n=109）。两组患者随后均接受3年伊沙妥昔单抗联合iberdomide维持治疗。
研究结果显示，在诱导治疗后达到MRD阴性的患者中，ASCT巩固治疗并未显著提高MRD阴性率。接受ASCT联合Isa-KRd巩固治疗的患者，其10–6敏感度的MRD阴性率为86%，而继续接受Isa-KRd巩固治疗的患者为84%，两组间无显著差异（P = .64）。
同样，在MRD阳性患者组中，串联ASCT也未比单次ASCT带来更大的MRD改善益处。单次ASCT联合Isa-KRd组的MRD阴性率为40%，而串联ASCT组为32%，差异不显著（P = .31）。
亚组分析也未能识别出任何特定患者群体能从ASCT或串联ASCT中获得额外益处。尽管如此，两组患者在巩固治疗后MRD阴性率均有所提升，例如，接受巩固Isa-KRd治疗的患者，MRD阴性率从76%提高到90%；接受巩固ASCT的患者，MRD阴性率从72%提高到93%。对于伴有t(11;14)易位的患者，尽管诱导后MRD阴性率较低（24%），但在巩固治疗后，无论治疗方案如何，MRD阴性率均提高到63%。
安全性与不良反应
在MRD阴性组的巩固治疗阶段，未出现新的安全信号，且没有不良事件（AEs）发生频率超过10%。ASCT组患者出现了与美法仑（Melphalan）相关的额外不良反应，包括恶心、黏膜炎、发热性中性粒细胞减少症和败血症。在MRD阳性组中，串联ASCT组的患者黏膜炎症（12%）和口腔炎（14%）发生率较高，血管装置感染率也更高。
目前，中位随访时间分别为16.8个月（MRD阴性组）和16.3个月（MRD阳性组），无进展生存期（PFS）和持续MRD阴性数据尚未公布。
研究结论与未来展望
研究者指出，ASCT在MRD阴性患者中未能带来额外益处，可能归因于诱导治疗后已达到的极高MRD阴性率。这些发现支持根据细胞遗传学风险和MRD状态进行更个体化的诱导治疗策略。这意味着，未来的多发性骨髓瘤治疗方案可能更加精细化，根据患者的MRD状态和基因特征来决定是否需要进行ASCT巩固治疗。
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