癌症的转移是肿瘤进展中的一个重要环节，而肝脏因其丰富的血供，常成为多种恶性肿瘤的转移“热点”。当患者出现肝脏占位时，准确的病理诊断至关重要，它不仅能明确病灶性质，更是指导后续靶向药和抗癌药选择，实现精准治疗的基石。本文将通过一个典型的病例，深入探讨肝脏转移性乳腺癌的病理诊断过程及其重要性。
病例回顾：肝脏多发占位与乳腺癌病史
一位56岁的女性患者，因发现肝脏多发性占位而就诊。值得注意的是，她有两年前左乳浸润性乳腺癌（非特殊类型）的病史，且乙肝抗原检测结果为阴性。为了明确肝脏病灶的性质，医生对其进行了肝脏肿物穿刺活检。
病理形态学观察：抽丝剥茧探真相
穿刺组织样本虽小，但承载着诊断的关键信息。在显微镜下，病理医生观察到穿刺组织内有多灶状深染区，这些区域与正常的肝组织形成鲜明对比。肿瘤细胞呈现出不规则的小巢状或腺样排列，局部甚至可见腺腔形成，并伴有明显的间质促纤维反应。肿瘤细胞核大小不等，胞浆不丰富且嗜碱性，这些形态学特征提示病灶可能来源于腺上皮。
图1：低倍镜下穿刺组织内可见多灶状深染区。
图2：左侧为正常肝组织，右侧为肿瘤区域，在肝组织内浸润性生长。
图3：肿瘤细胞深染，排列呈不规则小巢状或腺样。
图4：肿瘤细胞小巢状，局灶见腺腔形成，间质促纤维反应明显。
图5：肿瘤细胞核大小不等，胞浆不丰富，嗜碱性，倾向为腺上皮来源的肿瘤。
免疫组化：精准定位肿瘤来源
为了进一步明确肿瘤的来源，免疫组化染色是不可或缺的手段。在本病例中，肿瘤细胞的免疫组化结果显示：
- Arg-1阴性，CK7阳性：这提示肿瘤并非来源于肝细胞，而是腺上皮来源。但此时仍需鉴别是否为胆管细胞癌。
- GATA3阳性，ER（雌激素受体）80%阳性，PR（孕激素受体）80%阳性：这些关键指标的阳性表达，尤其是GATA3作为乳腺癌的特异性标志物，以及高比例的ER/PR阳性，强有力地支持了肿瘤来源于乳腺腺上皮。
Arg-1
CK7
GATA3
ER
PR
最终诊断与诊断体会
综合患者的既往乳腺癌病史、肝脏病灶的形态学特点以及免疫组化结果，最终病理诊断明确为：肝脏转移性乳腺癌。
此病例再次强调了在诊断肝脏恶性上皮性肿瘤时，除了原发性肝细胞癌及胆管细胞癌外，必须高度警惕转移性肿瘤的可能性。以下几点是诊断肝脏转移癌时需要重点考虑的：
- 肝脏多发性肿瘤：转移癌常表现为多发性占位。
- 周围肝组织无肝硬化改变：绝大部分原发性肝细胞癌有肝硬化背景，而转移癌通常没有。
- 结合病史：这是最关键的一点，患者的既往肿瘤病史是诊断转移癌的重要线索。
此外，肝内胆管癌在形态学上与许多器官的转移性腺癌相似，因此在诊断肝内胆管癌时，也需要通过免疫标记来排除转移癌，例如肝内胆管癌通常会表达CK7、CK19和villin。
精准诊断：开启个性化治疗之路
对于确诊为肝脏转移性乳腺癌的患者，尤其是激素受体阳性（ER/PR阳性）的类型，精准的病理诊断是选择靶向药或内分泌治疗方案的关键。例如，针对ER/PR阳性的乳腺癌，内分泌治疗和CDK4/6抑制剂等抗癌药常能取得良好效果。
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