直肠癌治疗与预后评估的挑战
直肠癌是导致癌症相关死亡的主要原因之一，约占结直肠癌总发病率的35%。目前，直肠癌患者的治疗方案制定和预后判断主要依赖于TNM分期。然而，临床实践中发现，即使处于相同TNM分期的患者，其治疗反应和临床结局也可能存在显著差异。这凸显了寻找新的、更精准的生物标志物来对直肠癌患者进行风险分层和预后预测的重要性。
肿瘤出芽（Tumor Budding）：一个重要的预后指标
肿瘤出芽（TB）是指在肿瘤浸润前沿区域出现的孤立单个肿瘤细胞或由最多四个细胞组成的细胞簇。研究已证实，肿瘤出芽与肿瘤的上皮-间质转化过程密切相关。2016年，国际肿瘤出芽共识会议（ITBCC）建议将肿瘤出芽纳入直肠癌病理报告和分期指南中。根据出芽数量，肿瘤出芽被分为三个等级：低级别（Bd 1）、中级别（Bd 2）和高级别（Bd 3）。高级别肿瘤出芽通常与更差的临床病理特征相关，包括更高的TNM分期、淋巴结转移和远处转移，并且已被证实是直肠癌患者独立的不良预后因素。一些研究甚至提示，高级别肿瘤出芽可能是II期直肠癌患者是否需要辅助化疗的指征。在评估治疗效果方面，少数研究表明高级别肿瘤出芽与局部晚期直肠癌患者对新辅助放化疗反应不佳有关。因此，早期、准确地评估肿瘤出芽等级对于风险分层和制定个体化治疗方案至关重要。然而，传统的肿瘤出芽评估通常需要在术后切除的病理标本上进行。这就迫切需要一种无创的、术前评估肿瘤出芽等级的方法。
医学影像技术在直肠癌评估中的作用与局限
磁共振成像（MRI）凭借其出色的软组织对比度和功能评估能力，在直肠癌的分期和再分期中发挥着关键作用。尽管先前的研究尝试基于多参数MRI（如T2加权成像和对比增强T1加权成像）开发模型来术前评估肿瘤出芽，并探索了放射组学的应用前景，但这些方法存在局限。T2加权成像有时难以精确区分肿瘤组织与纤维化、水肿等其他成分。对比增强T1加权成像则需要使用含钆造影剂，这不仅增加了成本，还可能引发过敏反应或肾源性系统纤维化，限制了其临床应用范围。
弥散加权成像（DWI）是一种无需外源造影剂即可提供肿瘤微环境信息的成像技术，它通过描述病变中水分子的扩散情况来工作。传统的DWI使用单指数拟合计算表观弥散系数（ADC）值，但这种方法无法区分组织扩散效应和血液灌注效应，导致ADC值与预后因素的关系研究结果存在不一致性。
体素内非相干运动（IVIM）模型的优势
为了克服传统DWI的局限性，体素内非相干运动（IVIM）模型应运而生。IVIM模型通过采集多个b值的数据，并采用双指数曲线拟合，能够将血液灌注效应与水分子的真实扩散分离开来。这意味着IVIM模型不仅能反映细胞密度相关的信息，还能提供与组织微循环和灌注相关的参数，从而更好地捕捉肿瘤的异质性。先前的研究已将IVIM模型应用于预测直肠癌患者的壁外血管侵犯、神经周围侵犯以及基因突变状态等预后标志物，显示了其在描述肿瘤微环境方面的独特优势。此外，直方图分析作为一种深入了解肿瘤复杂结构的工具，近年来也得到了广泛应用。然而，在此之前，尚未有研究将IVIM模型与直方图分析结合，用于术前评估直肠癌患者的肿瘤出芽等级。
最新临床研究：IVIM直方图分析评估直肠癌肿瘤出芽与预后
近期发表在《European Radiology》杂志上的一项研究，正是探讨了体素内非相干运动（IVIM）在直肠癌（RC）患者肿瘤出芽（TB）定量评估和预后分层中的价值。该研究纳入了189例接受IVIM检查并在两周内接受手术治疗的直肠癌患者。研究人员采用苏木精-伊红染色法对术后标本的肿瘤出芽进行评分，并在MRI图像上通过双指数拟合和直方图分析计算了IVIM指标。他们分析了低-中级出芽（Bd 1 + 2）与高级出芽（Bd 3）之间IVIM直方图指标的差异，并构建了联合预测模型。
研究发现与临床意义
研究结果显示，多因素逻辑回归分析表明，IVIM直方图参数中的D_25百分位数、D_75百分位数、D_90百分位数和D_95百分位数是高级别肿瘤出芽（Bd 3）的独立预测因子（所有P值均小于0.05）。将这四个参数纳入的联合模型表现出最佳的诊断性能，在训练集和验证集中均显示出较高的AUC值（分别为0.852和0.856），以及令人满意的敏感性和特异性。更重要的是，该联合模型的评分与患者较差的2年总生存率显著相关（风险比6.804，95%置信区间2.214至20.909，P = 0.001）。
表 单变量分析和多变量分析，以区分训练集中的Bd（1 + 2）和Bd3
结论与展望
这项研究有力地表明，结合直方图分析的IVIM指标能够有效区分不同等级的肿瘤出芽，并且可以作为一种有价值的术前风险分层工具。这种无创的评估方法有望帮助临床医生在手术前更准确地预测直肠癌患者的预后，从而更好地指导个体化治疗方案的制定，例如是否需要新辅助治疗或更积极的辅助治疗。这代表了直肠癌诊断和预后评估领域的又一重要进展，为改善患者的治疗结局提供了新的可能性。对于癌症患者而言，了解最新的诊疗进展和预后评估手段至关重要，这有助于他们与医生共同决策，选择最适合自己的抗癌策略。
