软组织填充剂注射已成为现代美容实践中不可或缺的一部分。然而，尽管需求量大，术后随访却常常被忽视。异物反应可能引发局部炎症，导致蜂窝组织炎、感染、皮肤坏死甚至肉芽肿等并发症。更令人担忧的是，长期的慢性炎症状态理论上可能诱发注射区域的恶性转化，尽管相关报告极为罕见。
本文将深入解析一例特殊病例：一位患者在接受面部填充剂注射多年后，被诊断出原发性皮肤组织细胞肉瘤（HS），且填充剂发生了远距离迁移。这可能是首例报道的与美容注射相关的组织细胞肉瘤病例。
病例详情：填充剂注射多年后的异常肿块
这位76岁的男性患者，患有糖尿病。大约25年前，他曾在额头和双颊接受了填充剂注射，注射人员并非专业医护人员，患者也未知晓填充剂的具体成分。注射几年后，患者发现注射物质开始逐渐下移，注射部位反复出现间歇性摩擦和肿胀，仅靠抗炎药和抗生素暂时缓解，但症状持续恶化，频率增加。
患者最终寻求医疗帮助。体检发现，双侧鼻唇沟和前额对应注射位置处有多个约2厘米大小、质地坚硬且不动的结节。由于鼻唇沟区域的病变最令人困扰，医生计划切除脸颊结节。初步判断为慢性异物反应，进行了切除活检和组织培养。
诊断过程：从异物反应到组织细胞肉瘤
组织培养并未发现微生物感染。然而，组织学检查显示，病变区域被大量具有上皮样或多形性形态的大型多边形细胞密集浸润，细胞核多形性高，需要与肉瘤等恶性肿瘤进行鉴别（图1A、B）。免疫组织化学染色结果显示，细胞核异型性高，CD68和CD15呈阳性，而S100和CD1a呈阴性（图1C、D）。基于这些病理学和免疫组化结果，最终确诊为组织细胞肉瘤。
图1：组织学分析。（A） 注射材料周围组织细胞的增殖显示出凝胶池状积聚（星号）。（B） 高倍镜下可见上皮样结构、嗜酸性细胞质和突出的核仁。（HE染色，x400）（C）CD4的免疫组织化学染色显示弥漫性免疫反应。（D） CD68的免疫组织化学染色显示阳性。
影像学发现：病灶广泛且填充剂迁移
进一步的全身检查至关重要。对比MRI扫描显示，眉间、鼻唇沟和下脸皮下有多处结节状软组织病变（图2A）。PET-CT扫描显示，这些结节病变具有强烈的代谢活性（图2B），提示恶性可能。更令人意外的是，腹壁也出现了代谢活性增高的区域，这强烈提示注射物质发生了远距离迁移（图2C）。活检证实腹壁病变与面部病变具有相同的病理特征。
图2：磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）扫描。（A） T1加权矢状切面显示前额皮下有结节状异物堆积。（B） PET-CT扫描显示，如（A）所示，同一区域的代谢活性很高（SUVmax=15）。（C） 在前腹壁也观察到高代谢活动，表明注射物质发生了远距离迁移。活检证实了与（A）中病变相同的病理。
治疗与随访：手术切除后的良好预后
确诊组织细胞肉瘤后，医生对前额、鼻唇沟和腹部的所有剩余病变进行了彻底切除（图3A-C）。由于切除非常彻底，患者未接受辅助放化疗。术后随访显示患者目前无病生存，定期进行体检检查结节异常形成，并每6个月进行一次PET-CT扫描（图4）。
图3：患者的临床照片。（A） 鼻唇沟和前额区域可见增大的结节性病变。鼻唇沟区域最上面的结节显示红斑变化，表明感染。（B） 腹壁类似的结节性病变表明注射物质有远处迁移。（C） 整块切除标本。
图4：术前和术后PET扫描。（A） 术前最大强度投影重建PET扫描显示前额、鼻唇沟和腹壁的代谢活动增加。（B） 相同重建的术后PET图像显示相应区域没有活动。
深入探讨：填充剂与癌症的关联
组织细胞肉瘤（HS）是一种极为罕见的非朗格罕斯组织细胞疾病，可影响多种器官系统。本病例报告的独特性在于，它可能是首例由先前注射的异物引起的HS。尽管异物注射后发生恶性肿瘤的可能性存在，但并不常见。
与本病例最相关的临床情况可能源于聚丙烯酰胺水凝胶（PAAG）的美容注射，这种物质曾被广泛用作软组织填充剂。PAAG是一种不可吸收的合成材料，因其亲水性曾被认为具有良好的生物相容性。然而，随着其广泛应用，出现了各种并发症，包括炎症、感染、不对称和向其他解剖位置的迁移。本病例中观察到的注射物质向腹壁的远距离迁移，正是PAAG注射长期并发症的典型表现之一，这可能与其未能形成包膜、破坏正常组织结构有关。
关于乳腺注射PAAG后发生恶性肿瘤的文献报道非常少。尽管曾被认为生物相容，但PAAG可能降解为丙烯酰胺，后者被国际癌症研究机构（IARC）列为2A类可能的人类致癌物质。PAAG确切的致癌机制尚不清楚，但c-myc基因的过表达可能在其中发挥作用。当丙烯酰胺以饮食形式摄入时，已知会导致神经毒性、遗传毒性和致癌性。
鉴于本病例的罕见性和美容注射史，最初的鉴别诊断通常倾向于肉芽肿或脓肿等良性病变。然而，PET-CT的高代谢值提示情况复杂，促使医生进行了深入的病理检查。组织细胞肉瘤的发病机制尚不完全清楚，此前也没有由异物引起的报道。原发性皮肤HS极为罕见。理论上，异物周围组织细胞的长期沉积和细胞异常可能在邻近组织的肿瘤发生中起作用，动物模型研究也支持这一观点。注射部位HS的多灶性但局限性发展，而非全身性进展，进一步支持了这一说法。
HS的诊断具有挑战性，其特征与其他髓系肿瘤广泛重叠，主要鉴别诊断包括间变性大细胞淋巴瘤、髓样肉瘤和朗格罕斯细胞组织细胞增生症。免疫组织化学在鉴别诊断中至关重要，CD68、CD163、溶菌酶、CD4和CD45的阳性表达是重要标志物。本病例中CD68和CD4呈阳性表达，符合诊断标准。同时，CD1a（用于朗格罕斯细胞）和CD35（用于滤泡树突细胞）预计呈阴性表达，这也与本病例的免疫组化结果一致。
由于组织细胞肉瘤的罕见性和侵袭性，目前尚无标准的治疗方案。皮肤外HS通常预后较差，对放化疗反应有限。然而，一些报告表明，如果能实现完全切除，原发性皮肤HS的预后可能优于其他类型。本病例通过多学科团队协作，实现了所有病灶的完全切除，患者在未接受辅助治疗的情况下表现出良好的病程。这强调了对于这类罕见癌症，多学科团队（包括病理学、血液学和放射肿瘤学专家）协作制定治疗计划的重要性。
结语：提高警惕，关注长期随访
本病例作为首例可能由异物引起的组织细胞肉瘤，突显了对接受软组织填充剂注射的患者进行长期随访和仔细观察疾病进展的必要性。软组织填充术与肉瘤发展之间的关联尚未完全证实，这使得本病例具有重要的研究价值和临床警示意义。
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