病例介绍：颌下腺的罕见肿物
一位51岁的男性患者，因无意中发现左侧面部出现一“核桃”大小的肿物而就诊。该肿物伴有轻微自发性疼痛，但无明显触痛或麻木感。初步检查指向颌下腺区域的异常。
影像学与大体检查发现
面部CT平扫显示，左侧颌下区域存在一团块状软组织密度影，尺寸约为3.8cm×3.0cm×2.8cm。增强扫描揭示肿块呈不均匀强化，内部可见斑片状强化区域及血管影像。病灶与邻近的左侧颌下腺及咬肌界限不清，周围脂肪密度略有增高，并伴有增大的淋巴结影。
随后，患者接受了局部麻醉下的颌下腺肿物切除术。
大体检查：
切除的组织标本不规则，大小为5.2cm×4.3cm×3.0cm。其中包含一个直径约4.0cm的结节状肿物，质地软嫩，看似有厚包膜。切面呈灰红色，可见出血与坏死区域。
关键病理发现：复合性血管内皮瘤的镜下特征
显微镜下观察（图1A）显示，肿瘤富含血管，并呈浸润性生长模式。复合性血管内皮瘤（Composite Hemangioendothelioma, CHE）的诊断特点在于其混合了不同类型的血管肿瘤成分，本病例中主要包括：
1. 良性血管瘤成分 (占比较大):
- 海绵状血管瘤 (约40%): 镜下可见扩张的薄壁血管构成的管腔，大小不一，腔内充满血液。
- 梭形细胞血管瘤 (约15%): 主要由显著的梭形细胞组成，呈束状、片状排列，细胞核相对一致，无明显异型性。
- 毛细血管瘤 (约5%): 由增生扩张的毛细血管构成，呈分叶状、结节状分布，血管腔细小或缺如，内皮细胞扁平，可见核分裂象但无病理性核分裂。
2. 中间型血管瘤成分:
- 网状血管内皮瘤 (约15%): 特征为细长分支状血管相互吻合形成网状结构，类似睾丸网。管腔内衬覆“靴钉样”内皮细胞，细胞核圆、深染。
- 血管内乳头状血管内皮瘤 (约10%): 内皮细胞呈乳头状或肾小球样增生，乳头中央有玻璃样间质轴心，表面衬覆“鞋钉样”内皮细胞。
3. 恶性血管瘤成分:
- 上皮样血管内皮瘤 (约10%; 图1B): 由分支状肿瘤性血管构成，可见梭形或上皮样嗜酸性内皮细胞呈索状、巢状排列，形成原始血管腔样结构，腔内含红细胞。细胞周围可见黏液玻璃样间质，细胞核有中度异型性，分裂象活跃。
- 高分化血管肉瘤 (约5%; 图1C): 肿瘤细胞弥漫分布于血管周围间质，多形性和异型性不显著，局灶可见坏死、核分裂象和巨核细胞。
病理组织学图像（HE染色）：
图1A：肿瘤位于颌下腺内，富含血管呈浸润性生长，伴出血坏死 (×100)
图1B：上皮样血管内皮瘤区域，细胞椭圆形、胞浆丰富，核仁明显 (×200)
图1C：高分化血管肉瘤区域，肿瘤细胞轻度异型，可见病理性核分裂 (×200)
免疫组化分析
免疫组织化学染色结果进一步支持了诊断：
- 血管内皮标记物 ERG (图2A)、FLI-1、CD31、CD34、F8 在各种良性、中间性和恶性血管肿瘤成分的瘤细胞中均呈阳性表达。
- 平滑肌肌动蛋白 (SMA)、上皮膜抗原 (EMA)、CAMTA1、细胞角蛋白 (CK8/18)、淋巴管内皮标记物 D2-40 (图2B) 在所有肿瘤成分中均不表达。
- 增殖指数 Ki-67 阳性率在不同区域约为1%至15% (图2C)，提示存在一定的增殖活性。
免疫组化结果图像（× 100）：
图2A：血管内乳头状血管内皮瘤区域ERG阳性
图2B：海绵状血管瘤区域D2-40阴性
图2C：高分化血管肉瘤区域Ki-67阳性
最终诊断与讨论
最终病理诊断：
复合性血管内皮瘤（CHE），低度恶性。 建议结合临床密切随访。
讨论：
复合性血管内皮瘤 (CHE) 是一种罕见的血管源性肿瘤，具有局部侵袭性，但转移潜力较低。其核心特征是由比例不等的良性、中间性和恶性血管瘤成分混合构成，诊断需至少包含两种不同类型的血管肿瘤成分。由于其罕见性，关于CHE的大规模研究仍然有限。
临床特征： CHE可发生于各年龄段，但以成人多见，女性稍多。好发部位为四肢远端的浅表软组织（尤其是手足），少数可发生于头颈部（如本例的颌下腺）、躯干、肺、纵隔等。临床上常表现为与周围组织界限不清的团块状肿物，生长缓慢，呈浸润性。
镜下特征回顾： CHE的组织学形态多样，混合了不同级别的血管成分。良性成分可包括海绵状血管瘤、梭形细胞血管瘤等；中间型成分常见网状血管内皮瘤、血管内乳头状血管内皮瘤等；恶性成分则多为上皮样血管内皮瘤和血管肉瘤。本病例的成分组合较为典型，但以良性成分为主。
免疫组化特征： 肿瘤细胞通常表达血管内皮标记物（如ERG, FLI-1, CD31, CD34, F8）。值得注意的是，部分病例中CD34可能阴性或弱阳性，有时可表达淋巴管标记物Prox-1，提示可能存在向淋巴管分化的情况。
分子遗传学： 部分CHE病例，特别是伴有神经内分泌分化的亚型，可能检测到特定的基因融合，如 EPC1::PHC2 或 PT-BP1::MAML2。这些融合基因是否为CHE的特异性标志物仍需进一步研究。本病例未进行相关基因检测。
治疗与预后展望
CHE的主要治疗方法是局部广泛扩大切除。 对于区域淋巴结受累可疑或确定的患者，可能需要行淋巴结清扫。术后是否需要辅助放疗需根据病理结果综合判断。远处转移的患者则考虑化疗。
尽管CHE被归类为低度恶性肿瘤，其生物学行为通常比典型的血管肉瘤温和，远处转移罕见。然而，由于其浸润性生长和潜在的多中心性，局部复发的风险仍然存在，尤其是在切除不彻底的情况下。因此，精确诊断和合理的治疗策略至关重要，术后密切随访必不可少。 对于这类罕见肿瘤，获取全面准确的疾病信息和诊疗进展对患者和医生都非常有价值。
本例患者术后进行了电话随访（每3个月一次），目前暂未发现复发或转移迹象。
鉴别诊断要点
由于CHE成分复杂，病理诊断时需注意以下几点：
- 充分取材： 避免因取材局限导致只观察到单一成分而误诊。
- 全面阅片： 仔细观察所有切片，识别并区分良性、中间性和恶性区域的组织结构和细胞形态。
- 与单一类型血管肿瘤鉴别：
- 网状血管内皮瘤/乳头状淋巴管内血管内皮瘤 (Dabska瘤)： 这两者虽有重叠，但通常成分单一，缺乏CHE中混合的其他良恶性成分。
- 上皮样血管内皮瘤/高分化血管肉瘤： 这两者作为CHE的恶性成分出现，但单独发生时，通常缺乏CHE所特有的良性和中间性成分混合。血管肉瘤通常侵袭性更强，预后更差。
准确的病理诊断对于指导后续治疗和判断预后至关重要。
