引言：肝癌治疗的挑战与机遇
肝细胞癌（HCC）的治疗，尤其对于中期（如BCLC B期/CNLC IIb期）患者，常常面临挑战。如何在现有肝癌诊疗指南的框架下，结合患者的具体情况进行个体化治疗，甚至实现肿瘤降期转化，是临床实践中的重要课题。本文将通过一例真实的肝癌病例，探讨指南与实践的结合，特别是转化治疗的应用。
患者基线情况与诊断分期
患者郭某某，男性，66岁，因体检发现肝脏巨大占位（约8.1×11.6×10.8cm）就诊。
主要病史：
- 既往有高血压、糖尿病史10余年，规律服药。
- 否认肝炎病史，但检查提示HBsAg（+），HBV DNA为3.5×103IU/ml。
- 无吸烟、饮酒史。
体格检查：ECOG 0分，肝功能Child-Pugh A级（5分）。
肿瘤标志物：AFP 2.70μg/L（阴性），PIVKA-II 5280.86mAU/mL（显著升高）。
影像学与病理：
图1. PET-MRI 功能影像特征
图2. 超声造影声像特征
肝脏穿刺活检病理证实为肝细胞癌。
图3. 穿刺病理HE染色特征
诊断与分期：原发性肝细胞癌，BCLC B期 / CNLC IIb期。
病例特点与异质性分析
该病例具有以下特点：
- BCLC B期细分属于B2（肿瘤负荷大，超出米兰标准）。
- 影像学（PET-MRI）呈高摄取。
- 肿瘤标志物呈AFP阴性、PIVKA-II阳性模式。
- 病理提示可能合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）背景（大量脂肪空泡）。
- 免疫组化：CK7(1+), Ki-67(5%+)。
- 无肝硬化背景，无大血管侵犯。
这些特征提示了该肝癌病例的异质性，可能涉及HBV与NALFD等多重病因。
治疗决策：指南建议与临床实践的考量
根据最新的国内外肝癌诊疗指南：
图4. 国家卫生健康委2024版指南建议
图5. BCLC 2024版指南建议
对于BCLC B期/CNLC IIb期肝癌，TACE（经动脉化疗栓塞术）是首选推荐。然而，国内指南也提供了手术和系统治疗选项，BCLC指南则对系统治疗是否优于TACE以及TARE（经动脉放射性栓塞）的可行性提出了疑问。
基因检测的必要性：指南对此未明确。但考虑到患者AFP阴性及可能的NAFLD背景，基因检测（如关注IL-17、TGFβ通路）或有价值。需要注意的是，此类HCC可能对单一免疫治疗反应不佳。若考虑免疫联合，双免或CAR-T可能是潜在方向。获取相关抗癌资讯有助于了解最新研究进展。
图6. NAFLD/NASH相关肝细胞癌的诊疗建议
治疗目标：鉴于患者无肝硬化、无大血管侵犯等相对有利因素，治疗目标设定为积极争取转化治疗，以期获得手术切除机会。但这并非意味着盲目堆砌多种治疗手段。
个体化序贯治疗方案详解
结合患者的多组学分析结果，医疗团队制定了如下个体化序贯治疗方案：
- TKI预处理：提前一周口服靶向药多纳非尼（Donafenib）。对于需要获取多纳非尼等靶向药物的患者，了解海外代购渠道和价格信息至关重要。
- 精准TACE：在TKI预处理后实施精细化TACE。
- SBRT巩固：TACE术后4周评估，随后进行SBRT（大分割放疗）。
- 免疫治疗介入：放疗结束后2周，联合PD-L1抑制剂。
- 转化手术：再次评估（4周后），确认达到转化标准，成功实施手术切除。
- 术后辅助：进入靶向（多纳非尼）联合免疫（PD-L1抑制剂）维持治疗阶段。
图7. 患者个体化的序贯治疗方案示意图
治疗效果评估与成功转化
经过上述多模式序贯治疗，患者肿瘤显著缩小，成功达到手术切除标准。
图8. 患者转化前MRI对比
图9. 患者转化后MRI对比
术后随访显示，患者目前处于无瘤状态，PIVKA-II指标逐步恢复正常。
术后管理与未来展望
患者目前接受靶向联合免疫的维持治疗。关于转化成功后是否可以停药，仍是肝癌治疗领域需要进一步探索的问题。对于复杂的病情和治疗决策，寻求专业的AI问诊或多学科团队的意见可能有助于制定更优化的后续管理策略。
结语：超越指南的个体化精准治疗
该病例的成功转化治疗展示了在遵循肝癌诊疗指南原则的基础上，根据患者个体特征（如AFP阴性、PIVKA-II阳性、可能的NAFLD背景）进行精准评估和多模式序贯治疗的重要性。这不仅需要医生对指南的深刻理解，更需要超越指南、勇于探索个体化治疗方案的智慧和勇气。获取最新的肝癌治疗资讯和药物信息，对于优化临床决策至关重要。每一个病例都是独特的，从患者身上学习，不断反思和优化治疗策略，是推动肝癌治疗进步的关键。
