欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）近日联合发布了2025年血脂异常管理指南的更新版。这份在ESC 2025大会上公布并同步发表于《欧洲心脏杂志》的指南，取代了2019年版本，标志着对个体心血管（CV）风险评估的重视程度进一步提升，为全球心血管疾病患者带来了新的治疗方向和希望。
个性化风险评估的新视角
新指南在心血管风险评估方面进行了多项重要调整。首先，影像学在风险评估中的作用得到显著加强，尤其是在中度风险的无症状患者中，通过检测动脉粥样硬化和测量冠状动脉钙化评分（Class IIa）来更精准地评估风险。此外，指南首次明确将脂蛋白(a) — Lp(a) — 的阈值设定为50 mg/dL（105 nmol/L），高于此值的Lp(a)应被视为心血管风险增强因素（Class IIa）。这些更新旨在帮助医生更早、更准确地识别高风险患者，从而采取更积极的干预措施。
新药推荐与治疗策略更新
在药物治疗方面，新指南引入并强化了几种重要药物的推荐：
- 贝那普利酸（Bempedoic acid）：该药（商品名Nilemdo, Nustendi）现被推荐用于一级和二级预防，尤其适用于对他汀类药物不耐受或有禁忌症的患者（Class I）。这为那些无法使用传统他汀类药物的患者提供了新的选择。
- 依维那库单抗（Evinacumab）：作为一种重组人单克隆抗体，依维那库单抗（商品名Evkeeza）通过抑制血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）发挥作用，应考虑用于治疗纯合子家族性高胆固醇血症（Class IIa）。
- 沃兰尼索（Volanesorsen）：这种反义药物（商品名Waylivra）被推荐用于治疗与家族性乳糜微粒血症综合征相关的严重高甘油三酯血症（Class IIa）。
这些新药的加入，极大地丰富了血脂异常的治疗武器库，为不同病理生理机制的患者提供了更精准的治疗方案。
风险评分与修正因子
指南确认了2021年首次引入的SCORE2和SCORE2-OP算法，用于评估无心血管疾病或糖尿病个体未来10年心血管事件的风险（Class I）。修订后的心血管风险阈值如下：
- 极高风险：SCORE2或SCORE2-OP ≥ 20%
- 高风险：SCORE2或SCORE2-OP 10%至 < 20%
- 中度风险：SCORE2或SCORE2-OP 2%至 < 10%
- 低风险：SCORE2或SCORE2-OP < 2%
对于被SCORE2或SCORE2-OP评估为中度风险的患者，指南建议考虑通过非对比CT扫描获取冠状动脉钙化评分，或通过血管超声检测颈动脉或股动脉斑块，以进一步细化风险分类（Class IIa, Level B）。此外，指南还强调了多种风险修正因子，如阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性炎症性自身免疫疾病、HIV感染、体力活动不足、子痫前期、早发性更年期以及女性多囊卵巢综合征等，这些因素应在中度心血管风险患者中予以考虑，以指导治疗决策（Class IIa）。
LDL-C目标与联合治疗
新指南对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的目标设定也进行了更新。对于极高心血管风险的患者，即那些已确诊动脉粥样硬化且尽管接受最大耐受剂量强化治疗仍反复发生血管事件，或患有多血管动脉粥样硬化的患者，可考虑将LDL-C目标降至 < 40 mg/dL（Class IIb）。对于高风险患者，LDL-C目标保持不变，仍为 < 55 mg/dL。
当生活方式干预（如饮食、运动、糖尿病控制和戒烟）不足以达到目标时，指南推荐对极高风险且LDL-C ≥ 70 mg/dL的患者，以及高风险且LDL-C ≥ 100 mg/dL的患者进行降脂治疗（Class I）。指南强调，多种降脂药物的联合治疗已被证明能有效降低LDL-C水平。例如，高强度他汀类药物、依折麦布（Ezetimibe）、贝那普利酸和PCSK9抑制剂的组合，可实现高达86%的LDL-C降低。
特殊人群的治疗考量
- HIV感染者： 对于40岁以上HIV感染者，推荐使用匹伐他汀（Pitavastatin）进行一级预防（Class I），REPRIEVE研究显示其可将主要心血管事件风险降低35%。
- 癌症患者： 接受蒽环类化疗且心血管风险高或极高的癌症患者，应考虑他汀类药物进行一级预防（Class IIa），这与心血管肿瘤学指南保持一致。
- 急性冠脉综合征（ACS）患者： 对于因ACS住院的患者，指南推荐强化二级预防治疗。已接受降脂治疗的患者，若他汀类药物已达最大耐受剂量，应加用依折麦布或PCSK9抑制剂（Class I）。对于ACS前未接受降脂治疗的患者，若单用他汀类药物不足，应在出院前考虑高强度他汀类药物联合依折麦布（Class IIa）。贝那普利酸可作为他汀类药物的替代品。
关于膳食补充剂与未来展望
指南不推荐使用膳食补充剂或维生素来降低心血管风险，因其益处被认为不足（Class III），包括含有洛伐他汀的红曲米，因其可能引起不良反应。对于高甘油三酯血症，高剂量二十碳五烯酸乙酯（Icosapent ethyl）（2 × 2 g/d）作为一种Omega-3衍生物，应考虑在已接受他汀类治疗的高风险或极高风险且甘油三酯 > 135 mg/dL的患者中加用（Class IIa）。此外，高密度脂蛋白（HDL）不再被视为保护性因素，也不再作为心血管风险修正因子。
尽管指南中提及的某些降脂药物在部分地区可能尚未广泛上市，但这些更新无疑为全球血脂异常管理带来了更精细、更个性化的方向。随着人工智能（AI）在影像解读等领域的应用，未来有望以更低的成本实现更精准的个体化风险评估。
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