随着多发性骨髓瘤治疗领域的不断进步，新的争议和挑战也随之出现，使得临床实践中的治疗预期变得不甚明朗。加州大学旧金山分校多发性骨髓瘤项目主任Ajai Chari博士指出，在多发性骨髓瘤这个复杂且数据不断演变的领域，即便是顶尖专家也可能持有不同见解。
为了应对这些挑战，众多专家齐聚一堂，旨在梳理当前多发性骨髓瘤管理中的争议点，并就最佳治疗策略达成共识。本文将深入探讨惰性多发性骨髓瘤（SMM）管理中的核心难题，特别是风险分层和治疗时机的选择。
惰性多发性骨髓瘤的风险评估：现有模型的局限性
目前，惰性多发性骨髓瘤的风险分层主要依赖于静态模型，例如诊断时的M蛋白水平、轻链比率、骨髓浆细胞负荷等。然而，这种方法的局限性在于，患者的诊断日期（通常是骨髓穿刺日期）并不能反映其“惰性”状态的真实时长，可能从一个月到数年不等。这个时间差会严重影响对短期内疾病进展风险的准确预测。
因此，尽管静态模型因其便捷性仍被广泛使用，但未来的发展方向需要更侧重于动态模型。动态模型能够追踪肿瘤的演变过程，例如蛋白水平是否上升、血红蛋白是否下降等。此外，将遗传学、免疫标志物和基因组学数据整合到风险评估中，是提高预测准确性的关键，也是目前领域内正在努力攻克的方向。
治疗时机：如何平衡获益与风险？
决定何时为惰性多发性骨髓瘤患者启动治疗，是临床医生面临的一大难题。这些患者本质上是“健康”的，没有活动性骨髓瘤的症状。因此，治疗决策就像走钢丝，必须在两个极端之间找到平衡：
- 避免过度治疗： 对无症状患者使用可能产生毒副作用的疗法，需要慎之又慎。
- 避免治疗不足： 如果有高效且安全的疗法能够预防症状出现、阻止疾病进展，那么及早干预或许能让患者更大获益。
精准的风险分层是做出这一关键决策的基础，它能帮助医生识别出那些最有可能从早期治疗中受益的高风险患者。
达雷妥尤单抗：SMM治疗的新希望
在众多新药中，达雷妥尤单抗 (Daratumumab) 的出现为惰性多发性骨髓瘤的治疗带来了新的曙光。发表于《新英格兰医学杂志》的III期AQUILA研究（NCT03301220）结果显示，与观察等待相比，使用达雷妥尤单抗治疗不仅显著改善了患者的无进展生存期（PFS），甚至带来了总生存期（OS）的获益。
基于这些积极数据，欧洲药品管理局（EMA）已对其给予积极评价。如果该药物获得FDA批准用于高风险惰性多发性骨髓瘤，意味着医生可以为那些有高进展风险的患者提供一种耐受性相对较好的治疗选择，以预防或延缓向活动性多发性骨髓瘤的转化。
治疗挑战与未来展望
尽管前景光明，但达雷妥尤单抗 (Daratumumab) 的应用也伴随着挑战。AQUILA研究中的治疗持续了3年，这是一个相对较长的周期。对于患者而言，不仅是身体上的考验，也需要考虑长期的药物可及性和治疗费用。在咨询相关药物的购买渠道和价格时，应综合评估长期治疗的负担。
Chari博士特别指出，对于不同患者群体，考量有所不同：
- 对于年长的SMM高风险患者，他们可能不希望未来接受更复杂的多药联合化疗，因此早期使用达雷妥尤单抗联合来那度胺 (Lenalidomide)、硼替佐米 (Bortezomib) 和地塞米松（即Dara-VRd方案）是一个非常合理的选择。
- 对于年轻且身体状况良好的患者，他们完全有能力耐受未来的多药治疗。是否需要让他们接受长达3年的预防性治疗，则是一个需要与医生深入探讨、权衡利弊的问题。
总之，惰性多发性骨髓瘤的治疗决策正变得日益复杂和个体化。精准的风险评估和对患者个体情况的充分考量，是确定最佳治疗时机和策略的关键。
参考文献
Chari A, Bal S, Ailawadhi S, et al. Expert Perspectives on Current Challenges and Emerging Approaches for Multiple Myeloma: Narrative Review of an Inaugural Bridging the Gaps in Leukemia, Lymphoma, and Multiple Myeloma. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. Published online March 11, 2025. doi:10.1016/j.clml.2025.03.008
