胆道癌（BTC）是一类起源于胆道系统的恶性肿瘤，涵盖胆囊癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌等多种类型。由于其侵袭性强且预后普遍较差，胆道癌对全球患者及其家庭带来了严峻挑战。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）作为国际肿瘤领域的权威组织，其发布的临床实践指南是全球癌症规范化诊疗的重要参考。继2023年发布《胆道癌：诊断、治疗和随访的ESMO临床实践指南》后，ESMO近期基于胆道癌领域在分子诊断和临床管理方面的最新研究进展，发布了《ESMO临床实践指南：胆道癌的管理（中期更新）》，对原版指南的关键内容进行了修订和补充。
本次中期更新主要聚焦于分子诊断的推荐、临床治疗决策流程的优化，以及一线、二线及后线治疗方案的调整。指南沿用了严谨的证据质量和推荐意见分级系统，旨在为临床医生和患者提供基于最新循证医学证据的指导。
分子诊断：晚期胆道癌治疗的基石
更新版指南强调了分子谱分析在晚期胆道癌管理中的核心地位。推荐意见明确指出：对于局部晚期、晚期或转移性胆道癌患者，特别是在启动一线系统性治疗时或针对进展/复发风险较高的患者，强烈建议进行分子谱分析（证据质量等级：Ⅰ；推荐强度：A）。
进行全面的基因检测，以识别潜在的靶向治疗机会，是制定精准治疗方案的关键步骤。指南建议检测的基因包括但不限于：IDH1、FGFR2、BRAF、HER2、NTRK、RET、BRCA1/2和PALB2等热点突变或融合。随着研究的深入，未来可能需要纳入更多基因（如c-MET），以适应快速发展的药物靶点和预测性生物标志物。
晚期及转移性胆道癌的治疗策略更新
更新版指南对晚期及转移性胆道癌的临床治疗决策流程进行了修订，整合了新的治疗证据和药物推荐。
图1 BTC的管理流程示意图（部分）
一线治疗方案
在一线治疗方面，指南基于最新的临床研究证据，推荐了含免疫治疗的联合方案：
推荐意见：顺铂联合吉西他滨及度伐利尤单抗，或顺铂联合吉西他滨及帕博利珠单抗，均被推荐作为胆道癌的一线治疗方案（证据质量等级：Ⅰ；推荐强度：A）。这标志着免疫治疗在胆道癌一线治疗中地位的提升。
二线及后线治疗：靶向药与免疫治疗的多元选择
对于一线治疗后疾病进展的患者，更新版指南根据分子检测结果，推荐了多种靶向药和免疫治疗方案：
- 针对FGFR2融合或重排：福巴替尼和培米替尼被推荐用于携带FGFR2融合或重排且在一线或多线系统性治疗后进展的患者（证据质量等级：Ⅰ；推荐强度：A；ESCAT评分：Ⅰ-B）。
- 针对HER2过表达和/或扩增：对于HER2阳性且对既往治疗进展或不耐受的患者，应考虑使用德曲妥珠单抗（T-DXd）或泽尼达妥单抗（证据质量等级：Ⅲ；推荐强度：A；ESCAT评分：Ⅰ-C）。需要注意的是，目前德曲妥珠单抗和泽尼达妥单抗已获FDA批准用于此适应症，但在EMA尚未获批。
- 针对NTRK融合：恩曲替尼、拉罗替尼和瑞普替尼被推荐用于携带NTRK融合且对既往治疗进展或不耐受的患者（证据质量等级：Ⅲ；推荐强度：A；ESCAT评分：Ⅰ-C）。瑞普替尼目前在EMA和FDA均未获批用于此适应症。
- 针对RET融合：对于携带RET融合且对既往治疗进展或不耐受的患者，应考虑使用塞普替尼（证据质量等级：Ⅲ；推荐强度：A；ESCAT评分：Ⅰ-C）。
- 针对MSI-H或dMMR：对于未接受过一线免疫治疗的微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）患者，推荐使用抗PD-1治疗。这类治疗已获EMA批准用于MSI-H或dMMR胆道癌，并获FDA批准用于所有MSI-H或dMMR实体瘤。
这些推荐意见为晚期胆道癌患者提供了更多基于分子特征的个体化治疗选择，凸显了靶向药和免疫治疗在后线治疗中的重要作用。
获取最新抗癌药物与资讯
随着胆道癌治疗方案的不断更新，特别是新型靶向药和免疫疗法的涌现，患者和家属获取这些药物和最新的诊疗信息至关重要。对于部分尚未在国内上市但已在海外获批并被权威指南推荐的抗癌药物，患者可能需要考虑海外靶向药代购等途径。同时，了解详细的药物信息、副作用管理以及全面的诊疗指南，能够帮助患者更好地与医生沟通，共同制定最合适的治疗计划。患者可以通过专业平台获取抗癌资讯，甚至利用AI问诊服务进行初步了解和风险评估，但最终治疗决策仍需由医生根据患者具体情况确定。
