SLN阳性乳腺癌豁免腋窝清扫：区域淋巴结放疗(RNI)的必要性探讨

研究背景：腋窝治疗的演变与争议

乳腺癌的治疗策略正朝着更个体化、创伤更小的方向发展。过去，腋窝淋巴结清扫术（ALND）是评估淋巴结是否转移的标准方法，但可能带来手臂淋巴水肿等副作用。如今，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已成为许多早期乳腺癌患者腋窝处理的首选，它创伤小且能有效评估淋巴结状态。然而，当SLNB结果显示前哨淋巴结（SLN）有癌细胞转移（即SLN阳性）时，如果患者选择不进行后续的ALND，那么是否需要接受区域淋巴结照射（regional lymph node irradiation，RNI）来清除可能残留的癌细胞，目前在医学界尚无定论。本研究旨在回顾性分析SLN阳性且未行ALND的乳腺癌患者的临床数据和预后，评估RNI在这些患者中的实际应用效果，为制定更精准的治疗方案提供参考。

研究方法与患者特征

这项研究回顾了2014年9月至2023年8月在山东省肿瘤医院接受SLNB治疗的乳腺癌患者数据。研究纳入了356例符合标准的SLN阳性且未行ALND的患者。根据术后是否接受了覆盖淋巴结区域（内乳、腋窝、锁骨上下）的放疗，将患者分为RNI组（186例）和no-RNI组（170例）。研究人员收集了患者的年龄、体重、绝经状态、肿瘤特征（大小、位置、病理类型、分级、淋巴管侵犯、ER/PR/HER-2状态）、手术方式（保乳或全切）以及后续治疗（化疗、内分泌治疗）等信息，并进行了长期随访。

两组患者在年龄、BMI、绝经状态、肿瘤位置、病理类型、组织学分级、淋巴管血管侵犯以及激素受体（ER、PR）和HER-2表达状态等方面没有显著差异。但值得注意的是，接受RNI治疗的患者组（RNI组）中，阳性SLN的数量更多、肿瘤T分期更高、以及接受全乳切除术的比例也显著更高。

图1 研究对象纳入流程图

表1 两组患者基线临床病理特征比较

核心发现：RNI对生存结局的影响

经过中位38个月的随访，研究结果显示：

• 复发与转移：RNI组没有出现任何复发或转移病例。相比之下，no-RNI组有6例患者（占3.5%）出现复发或转移，其中4例为局部区域复发，2例为远处转移。
• 生存率：无浸润性疾病复发生存（iDFS）：RNI组显著优于no-RNI组（P=0.017），意味着接受RNI的患者在随访期内保持无浸润性疾病状态的时间更长。
  • 局部区域无复发生存（LRRFS）：RNI组有改善趋势，但与no-RNI组相比差异未达到统计学显著性（P=0.051）。
  • 总生存（OS）：两组之间没有观察到统计学上的显著差异（P=0.356）。

图2 基于是否接受RNI的乳腺癌患者生存分析Kaplan-Meier曲线

Kaplan-Meier曲线展示了患者的LRRFS、iDFS和OS。第一行比较了所有患者中RNI组（绿线）和no-RNI组（红线）的LRRFS (A)、iDFS (B)和OS (C)。第二、三行展示了不同亚组患者LRRFS和iDFS的探索性分析。D-G：肿瘤大小亚组。E-H：三阴性乳腺癌(TNBC)患者。F, I：手术方式亚组。

亚组分析：哪些患者更能从RNI中获益？

为了进一步探索哪些特定人群可能从RNI中获益更多，研究人员进行了亚组分析。结果初步提示：

• 对于肿瘤直径大于2厘米的患者，接受RNI可能与更好的LRRFS相关（P=0.033）。
• 对于分子分型为三阴性乳腺癌（TNBC）的患者，接受RNI也可能带来LRRFS方面的获益（P=0.020）。
• 在iDFS方面，肿瘤直径＞2cm、TNBC以及接受全乳切除术的患者似乎从RNI中获益更明显。

这些发现表明，对于具有较高复发风险特征（如肿瘤较大、特定分子亚型如TNBC）的SLN阳性、未行ALND的乳腺癌患者，RNI可能扮演着更重要的角色。

讨论：RNI在个体化治疗中的定位

随着乳腺癌治疗进入精准时代，SLNB取代ALND已成为趋势，尤其是在1-2个SLN阳性的患者中。ACOSOG Z0011、AMAROS等大型临床试验已经证实，对于部分SLN阳性的早期乳腺癌患者，省略ALND是安全的，并不会显著增加复发风险或影响总生存率，同时还能减少手术相关的并发症，提高生活质量。然而，这些研究并未完全解答豁免ALND后RNI的必要性问题，不同研究中的放疗方案也存在差异。

本研究的结果支持了RNI在改善iDFS方面的作用，并且观察到所有复发转移事件均发生在未接受RNI的患者组。尽管RNI组本身可能包含更多高风险因素（如更多阳性SLN、更高T分期），但并未出现复发转移，这间接提示了RNI在控制局部区域疾病进展中的潜在价值，尤其是在高风险患者（如肿瘤较大、TNBC）中。

当然，决定是否进行RNI还需要考虑患者非前哨淋巴结（non-SLN）的转移风险。一些预测模型（如MSKCC模型）可以帮助评估这种风险。对于non-SLN转移风险较高的患者，进行RNI或ALND可能是必要的。

了解自身的具体病情和风险因素，与医生充分沟通，是制定最佳个体化治疗方案的关键。如果您对乳腺癌的治疗方案，特别是放疗的选择有疑问，或想了解更多关于不同分子亚型（如**TNBC**、HER2阳性）的治疗选择和**靶向药**、**仿制药**信息，可以查阅相关抗癌资讯。

研究结论与展望

本回顾性研究表明，对于前哨淋巴结（SLN）阳性且未接受腋窝淋巴结清扫术（ALND）的早期乳腺癌患者，增加区域淋巴结照射（RNI）显著改善了无浸润性疾病复发生存（iDFS）。虽然在总生存（OS）和局部区域无复发生存（LRRFS）方面未显示统计学显著差异，但没有接受RNI的患者组出现了所有复发转移事件。亚组分析提示，肿瘤直径较大或分子分型为三阴性乳腺癌（TNBC）等具有较高复发风险的患者，可能更能从RNI中获益。

尽管本研究存在回顾性设计、基线不平衡和随访时间相对较短等局限性，但其结果强调了在有效的全身治疗背景下，对于部分高风险的SLN阳性、豁免ALND的乳腺癌患者，RNI在降低复发风险方面仍具有不可忽视的临床意义。未来的研究，如T-REX和TAILOR-RT等前瞻性试验，将为更精准地确定哪些患者需要RNI提供更高级别的证据，推动乳腺癌放疗策略向更个体化的方向发展。

［参考文献］

［1］ 李　培, 吴　炅. 中国乳腺癌外科治疗现状和新趋势［J］.中国肿瘤临床, 2022, 49(22): 1151-1155.

LI P, WU J. Current status and new trends of surgical treatment for breast cancer in China［J］. Chin J Clin Oncol, 2022, 49(22): 1151-1155.

［2］ GIULIANO A E, KIRGAN D M, GUENTHER J M, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer［J］. Ann Surg, 1994, 220(3): 391-398;discussion, 398-401.

［3］ POODT I G M, SPRONK P E R, VUGTS G, et al. Trends on axillary surgery in nondistant metastatic breast cancer patients treated between 2011 and 2015: a Dutch population-based study in the ACOSOG-Z0011 and AMAROS era［J］. Ann Surg, 2018, 268(6): 1084-1090.

［4］ GARCIA-ETIENNE C A, MANSEL R E, TOMATIS M, et al. Trends in axillary lymph node disp for early-stage breast cancer in Europe: impact of evidence on practice［J］. Breast, 2019, 45: 89-96.

［5］ DONKER M, VAN TIENHOVEN G, STRAVER M E, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non inferiority trial［J］. Lancet Oncol, 2014, 15(12): 1303-1310.

［6］ GIULIANO A E, BALLMAN K V, MCCALL L, et al. Effect of axillary disp vs no axillary disp on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: the ACOSOG Z0011 (alliance) randomized clinical trial［J］. JAMA, 2017, 318(10): 918-926.

［7］ GALIMBERTI V, COLE B F, VIALE G, et al. Axillary disp versus no axillary disp in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10- year follow-up of a randomised, controlled phase 3 trial［J］. Lancet Oncol, 2018, 19(10): 1385-1393.

［8］ GIULIANO A E, HUNT K K, BALLMAN K V, et al. Axillary disp vs no axillary disp in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial［J］. JAMA, 2011, 305(6): 569-575.

［9］ JAGSI R, CHADHA M, MONI J, et al. Radiation field design in the ACOSOG Z0011 (alliance) trial［J］. J Clin Oncol, 2014, 32(32): 3600-3606.

［10］ BARTELS S A L, DONKER M, PONCET C, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer: 10-year results of the randomized controlled EORTC 10981-22023 AMAROS trial［J］. J Clin Oncol, 2023, 41(12): 2159-2165.

［11］ DE BONIFACE J, TVEDSKOV T F, RYDÉN L, et al. Omitting axillary disp in breast cancer with sentinel-node metastases［J］. N Engl J Med, 2024, 390(13): 1163-1175.

［12］ 袁芊芊, 侯晋轩, 苏科华, 等. 基于上肢淋巴引流的乳腺癌术后水肿风险因素分析［J］. 中华普通外科杂志, 2021, 36(8): 579-584.

YUAN Q Q, HOU J X, SU K H, et al. Risk factors analysis of breast cancer-related lymphedema based on the proportion of the arm lymph flow above and below the axillary vein［J］. Chin J Gen Surg, 2021, 36(8): 579-584.

［13］ 毕　钊, 王永胜, 邱鹏飞. 2024版NCCN乳腺癌临床实践指南更新解读［J］. 中国肿瘤外科杂志, 2024, 16(5): 417-422.

BI Z, WANG Y S, QIU P F. Update and interpretation of NCCN clinical practice guidelines for breast cancer in 2024 edition［J］. Chin J Surg Oncol, 2024, 16(5): 417-422.

［14］ 杨成林, 李建彬, 王　玮. 乳腺癌术后放疗与全身系统治疗的顺序选择［J］. 中华放射医学与防护杂志, 2021, 41(10): 790-795.

YANG C L, LI J B, WANG W. Sequence selection of postoperative radiotherapy and systemic treatment for breast cancer patients［J］. Chin J Radiol Med Prot, 2021, 41(10): 790-795.

［15］ 毕　钊, 王永胜. 1～2枚前哨淋巴结阳性早期乳腺癌患者治疗策略降阶梯新理念［J］. 中国癌症杂志, 2023, 33(6): 560-565.

BI Z, WANG Y S. New concept of de-escalation management strategy in breast cancer patients with 1-2 positive sentinel lymph nodes［J］. China Oncol, 2023, 33(6): 560-565.

［16］ SÁVOLT Á, PÉLEY G, POLGÁR C, et al. Eight-year follow up result of the OTOASOR trial: the optimal treatment of the axilla-surgery or radiotherapy after positive sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer a randomized, single centre, phase Ⅲ, non-inferiority trial［J］. Eur J Surg Oncol EJSO, 2017, 43(4): 672-679.

［17］ KIM B K, PARK B W, HUR M H, et al. Omission of axillary lymph node disp in patients who underwent total mastectomy with 1 or 2 metastatic lymph nodes［J］. Ann Surg Treat Res, 2020, 98(6): 283-290.

［18］ GAO W Q, LU S S, ZENG Y F, et al. Axilla lymph node disp can be safely omitted in patients with 1-2 positive sentinel nodes receiving mastectomy: a large multi-institutional study and a systemic meta-analysis［J］. Breast Cancer Res Treat, 2022, 196(1): 129-141.

［19］ FITZSULLIVAN E, BASSETT R L, KUERER H M, et al. Outcomes of sentinel lymph node-positive breast cancer patients treated with mastectomy without axillary therapy［J］. Ann Surg Oncol, 2017, 24(3): 652-659.

［20］ TINTERRI C, GENTILE D, GATZEMEIER W, et al. Preservation of axillary lymph nodes compared with complete disp in T1-2 breast cancer patients presenting one or two metastatic sentinel lymph nodes: the SINODAR ONE multicenter randomized clinical trial［J］. Ann Surg Oncol, 2022, 29(9): 5732-5744.

［21］ GOYAL A, BRUCE MANN G, FALLOWFIELD L, et al. POSNOC-positive sentinel node: adjuvant therapy alone versus adjuvant therapy plus clearance or axillary radiotherapy: a randomised controlled trial of axillary treatment in women with early-stage breast cancer who have metastases in one or two sentinel nodes［J］. BMJ Open, 2021, 11(12): e054365.

［22］ WHELAN T J, OLIVOTTO I A, PARULEKAR W R, et al. Regional nodal irradiation in early-stage breast cancer［J］. N Engl J Med, 2015, 373(4): 307-316.

［23］ POORTMANS P M, WELTENS C, FORTPIED C, et al. Internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain irradiation in stage Ⅰ–Ⅲ breast cancer (EORTC 22922/10925): 15-year results of a randomised, phase 3 trial［J］. Lancet Oncol, 2020, 21(12): 1602-1610.

［24］ EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8 135 women in 22 randomised trials［J］. Lancet, 2014, 383(9935): 2127-2135.

［25］ ALKNER S, DE BONIFACE J, LUNDSTEDT D, et al. Protocol for the T-REX-trial: tailored regional external beam radiotherapy in clinically node-negative breast cancer patients with 1-2 sentinel node macrometastases-an open, multicentre, randomised non-inferiority phase 3 trial［J］. BMJ Open, 2023, 13(9): e075543.

［26］ SIT D, LALANI N, CHAN E, et al. Association between regional nodal irradiation and breast cancer recurrence-free interval for patients with low-risk, node-positive breast cancer［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2022, 112(4): 861-869.

［27］ 焦得闯, 朱久俊, 乔江华, 等. 前哨淋巴结1～2枚转移的早期乳腺癌患者非前哨淋巴结转移状态分析［J］. 中华普通外科杂志, 2018, 33(7): 571-574.

JIAO D C, ZHU J J, QIAO J H, et al. Nonsentinel lymph nodal status in 1-2 sentinel lymph node positive early breast cancer patients［J］. Chin J Gen Surg, 2018, 33(7): 571-574.

［28］ YANG Z B, LAN X W, HUANG Z, et al. Development and external validation of a nomogram to predict four or more positive nodes in breast cancer patients with one to three positive sentinel lymph nodes［J］. Breast, 2020, 53: 143-151.

［29］ SPECHT M C, KATTAN M W, GONEN M, et al. Predicting nonsentinel node status after positive sentinel lymph biopsy for breast cancer: clinicians versus nomogram［J］. Ann Surg Oncol, 2005, 12(8): 654-659.

［30］ VAN ZEE K J, MANASSEH D E, BEVILACQUA J L B, et al. A nomogram for predicting the likelihood of additional nodal metastases in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy［J］. Ann Surg Oncol, 2003, 10(10): 1140-1151.