数十年来，美国Medicare（医疗保险）在提升患者护理质量方面，一直沿用着“奖优罚劣”的策略。然而，这种通过奖励达到质量标准的医院，并惩罚所谓“表现不佳”的医生和机构的做法，其有效性长期以来备受临床医生和政策专家的质疑。越来越多的证据表明，这种方法并未能有效实现其既定目标。
哈佛医学院医学与医疗政策教授、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）创新高级顾问J. Michael McWilliams博士指出：“目前来看，Medicare的绩效支付项目所耗费的系统成本已远超其为患者带来的益处。这些项目在很大程度上是失败的，是时候重新审视并进行改革了。”
资源匮乏、资金不足且服务弱势患者比例较高的医疗系统，往往在绩效评估中处于劣势。同时，也有批评者认为，部分临床医生和医院可能通过选择易于达标的指标来“玩弄系统”，从而成为“顶尖表现者”。在追求医疗质量提升的道路上，患者的全面支持至关重要。例如，对于癌症患者而言，获取前沿的药物信息和诊疗指南，乃至便捷的海外靶向药代购服务，都是改善治疗效果的关键环节。
随着Medicare迈入第60个年头，一些专家呼吁政策制定者采取截然不同的策略，例如奖励医疗系统的渐进式改进。另一些分析师则认为，只需更多临床医生参与和更好地利用技术，就能改进现有项目。但有一点是所有人都认同的：变革刻不容缓。
绩效指标的深层审视
Medicare的质量改进（QI）计划包括“医院价值购买计划”，该计划根据死亡率、医疗相关感染和患者体验等指标，向急性护理医院支付奖励。CMS每年会扣留医院2%的Medicare支付款项，并根据其表现，以2%的奖金或罚款形式重新分配。
与此同时，“绩效激励支付系统”（MIPS）则对为Medicare Part B患者提供服务的医生进行奖励或惩罚。临床医生必须从质量、成本、改进活动或促进互操作性这四个领域中选择衡量指标。MIPS的支付调整通常在-9%到+9%之间。
多项研究和报告发现，CMS使用的许多指标在证明所提供护理是否高质量方面并不完全有效。康涅狄格大学健康中心初级保健主任Rebecca Andrews博士表示，许多衡量标准并未充分考虑医院或门诊环境中常见的工作流程。她指出：“医院不得不制定全新的工作流程来迎合这些绩效指标和质量改进计划，而非专注于其核心目标——真正改善患者护理。”
其他研究表明，表现不佳的医院通常服务于更需要帮助的患者群体，这些患者本身就缺乏医疗资源。他们入院时病情更重，更容易出现再入院、死亡或并发症，这与社会健康决定因素密切相关。
威斯康星大学健康中心首席质量官Jeff Pothof博士表示：“患者的社会健康决定因素可能对某些结果产生更大影响。多年来，我们一直在努力平衡这一点，但对于如此大规模的系统，细节决定成败，总会有人受到伤害。”他还提到，有一种观点认为，一些医院可能会避免治疗重症患者，以维持较低的再入院率或并发症率。
哪些方面卓有成效？
然而，正如任何庞大的政府项目一样，结果往往是微妙的。Vizient公司（一家帮助医疗系统提升绩效的公司）首席医疗官David Levine博士指出，在某些领域，Medicare的质量策略确实发挥了作用。
在心力衰竭、肺炎和心肌梗死的再入院率等领域，成效最为显著，医院报告的总体再入院率有所下降。此外，当Medicare将惩罚与导管相关尿路感染和中心静脉导管相关血流感染的发生率挂钩时，医疗系统优先处理了这些问题，相关感染率也随之下降。
Pothof博士认为，一些医疗系统在Medicare质量项目出现之前可能就拥有强大的部门。但当惩罚机制介入后，那些在质量改进方面投入较少的医院也开始建立更完善的系统，以预防医院获得性感染等可预防问题。
未来改进方向
政策专家表示，从惩罚低绩效医院转向帮助它们，将极大地促进积极变革和质量提升。
Levine博士建议，策略可以结合医院的个体进步衡量与固定基准，并提供分级激励措施，让所有绩效水平的医院只要展现出有意义的进步就能获得奖励。另一个想法是：为低绩效医院提供一个“缓冲期”，使其在努力达到基准的同时避免惩罚性后果。
他强调：“一个有效的项目应该奖励进步，而不仅仅是奖励某个特定的绩效水平。改进需要时间，这应该得到认可和奖励。”
Pothof博士认为，更多地关注患者报告结果将有助于推动质量改进。他举例说：“如果我给你做了膝关节置换手术，你会觉得我们做得怎么样？你是否能做你喜欢的事情？你是否行动自如？诸如此类。”
Levine博士指出，美国还可以借鉴国际模式。例如，英国的护理质量委员会（CQC）是一个独立的监管机构，负责检查、评估和支持临床医生及医院。当发现问题时，CQC提供行动计划、改进教练和后续支持，而非直接惩罚。
与此同时，澳大利亚则侧重于最低标准，但强调持续的质量改进。澳大利亚监管机构进行定期审计，提供教育和能力建设，且认证并非惩罚性的。相反，表现不佳的医院需要获得外部支持才能进行改进。
他总结道：“如果这些策略经过深思熟虑地调整，将有助于在美国医疗保健领域创建一种更公平、更有效的质量改进方法。”
未来60年的质量改进
Pothof博士预测，未来的质量改进很可能将包含某种形式的人工智能，以改善患者结局。
例如，在威斯康星大学健康中心，工作人员已经在使用一个计算机模型，该模型通过分析数百个患者变量并建立关联，以提醒临床医生哪些患者可能出现败血症等疾病。随着科技的进步，人工智能在医疗领域的应用日益广泛。除了辅助诊断和预测疾病风险，AI还能为患者提供个性化的AI问诊服务，进一步提升患者体验和治疗效率。
Pothof博士说：“理想情况下，我们能提前一天得知5号病房的鲍勃将在大约24小时后因败血症而病重。这些模型尚未完全成熟，但我认为这将对医疗保健产生巨大影响。”
尽管目前没有重大的立法改革正在进行，但医生组织正努力解决如何改进质量改进项目。例如，美国内科医师学会（ACP）定期与CMS等质量报告和监管机构会面，讨论变革并寻求共同点以改进现有系统。
ACP绩效衡量委员会主席Andrews博士表示：“我们已经能够提出一些反对意见，比如‘让我们提供一些证据，说明为什么这没有依据’，或者‘你在这里惩罚的是单个医院或单个医生，而这实际上是一个更大的问题，其中包含我们无法控制的因素’。”
美国医学会（AMA）已提议建立一个激励支付系统，旨在取代MIPS。新的支付系统将通过帮助资源不足的诊所，将超额罚款重新投入到质量改进中。它还将消除“赢者通吃”的模式，并降低医生的最高罚款。
据AMA称，2025年，近50%的个体执业医生、近30%的小型诊所和18%的农村诊所受到了高达-9%的MIPS罚款。协会主席Bobby Mukkamala博士表示，这些比例过高。他认为，新模式将“帮助诊所避免高额罚款，改善患者结局，并更有效地利用资源。”
McWilliams博士希望未来质量改进能更加本地化。例如，认证机构可以向个体机构的医生和护士询问安全和质量问题，然后要求医疗系统解决这些问题以维持认证。
Andrews博士说，创建更有意义的指标可能会帮助医疗系统留住那些希望提供最佳患者护理的临床医生。她指出，临床医生“觉得他们必须打勾那些并不能改善患者健康或生活质量，或增加安全性的选项。这非常令人沮丧，因为他们进入医学是为了提供良好的护理。这也是许多医生离开医疗行业的原因之一。”
