引言：恶性胸膜间皮瘤治疗的挑战与新希望
恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种侵袭性强的癌症，其治疗方案在过去很长一段时间里都进展有限。近年来，以纳武利尤单抗（Nivolumab）联合伊匹木单抗（Ipilimumab）为代表的免疫检查点抑制剂（ICIs）疗法，为晚期MPM患者带来了一线生机，尤其是在非上皮样组织学亚型中显示出显著疗效。然而，临床实践中，患者的反应各不相同，有时甚至会出现意想不到的复杂情况。本文将分享一个独特的临床案例，一位双相型MPM患者在接受标准免疫治疗时，不同部位的病灶呈现出截然相反的反应，最终通过NGS基因检测发现BRAF V600E突变，并从靶向治疗中获得了显著且持久的缓解。
病例详情：一次“冰火两重天”的治疗经历
患者为一名56岁男性，有明确的石棉接触史。他因咳嗽、腰痛等症状就医，最终被确诊为双相型恶性胸膜间皮瘤，肿瘤组织包含70%的梭形细胞和30%的上皮样细胞。影像学检查显示，其病灶广泛，涉及左侧胸膜、纵隔淋巴结、肾上腺及骨骼。
▲图1 治疗期间的影像学评估
患者于2023年12月开始接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的一线免疫治疗。初始治疗后，胸腔积液有所改善。然而，仅一个周期后，患者病情急转直下，出现严重的骨痛和下肢麻木，无法行走。影像学检查揭示了一个矛盾的现象：胸膜结节和纵隔淋巴结等胸部病灶几乎完全消退，但骨转移却大量新增并快速进展，甚至引发了脊髓压迫。
转机：NGS基因检测发现BRAF V600E突变
为了缓解脊髓压迫症状，医生对患者进行了急诊手术。令人意外的是，从进展的骨转移灶获取的病理样本显示，肿瘤组织为纯粹的上皮样癌，完全没有了初诊时的肉瘤样（梭形细胞）成分。这一发现表明，免疫治疗可能有效清除了肉瘤样成分，但对上皮样成分无效，甚至可能加速了其进展。
▲图2 临床病程时间线
面对化疗效果不佳和疾病的快速进展，医疗团队决定对骨转移样本进行下一代测序（NGS）分析。检测结果带来了关键的转机：样本中发现了致病性的BRAF V600E突变。虽然这一突变在MPM中较为罕见，但它是一种明确的治疗靶点，已有成熟的靶向药物。
靶向治疗显神威：达拉非尼联合曲美替尼力挽狂澜
基于NGS的检测结果，医生果断停止了化疗，为患者更换为针对BRAF V600E突变的靶向治疗方案：达拉非尼（Dabrafenib）联合曲美替尼（Trametinib）。这一决策被证明是极其正确的。
自2024年2月开始接受“达曲”联合靶向治疗后，患者的病情得到了迅速控制。后续的影像学检查持续显示，包括棘手的骨转移在内的所有病灶均得到显著改善，疾病控制时间已超过35周，且仍在持续缓解中。这一结果充分证明了靶向治疗在此病例中的强大疗效。
案例启示：为何要重视MPM的基因检测？
这个案例为恶性胸膜间皮瘤的治疗提供了几点重要启示：
- 治疗反应的异质性：双相型MPM的不同组织学成分可能对同一种治疗（如免疫治疗）产生截然不同的反应。当观察到非典型的混合反应或不一致进展时，应警惕其背后可能存在的分子机制差异。
- NGS检测的价值：本案例凸显了NGS基因检测在MPM治疗决策中的关键作用。尤其是在标准治疗失败或出现异常进展时，进行全面的基因检测可能发现罕见但可靶向的驱动突变，为患者打开新的治疗大门。
- BRAF靶向治疗的潜力：尽管BRAF V600E突变在MPM中不常见，但一旦发现，使用达拉非尼和曲美替尼等BRAF/MEK抑制剂联合治疗，可能带来快速而持久的临床获益。对于需要了解达拉非尼和曲美替尼价格、购买渠道或代购信息的患者，获取准确的药物信息至关重要。
总之，本案例强调，在精准医疗时代，对恶性胸膜间皮瘤患者，特别是在治疗反应不佳或出现矛盾现象时，进行NGS基因检测，是探索有效后续治疗策略的重要手段。
