恶性胸腔积液（MPE）是肺癌患者常见的并发症，约三分之一的恶性胸腔积液由肺癌引起，且常预示着不良的预后。对于非小细胞肺癌（NSCLC）患者而言，初诊时约有10%-15%伴有MPE，而高达50%的NSCLC患者最终可能发展为胸膜转移并引发MPE。小细胞肺癌（SCLC）患者初诊时合并MPE的比例也达到11.16%。面对肺癌治疗的复杂性，特别是靶向治疗后可能出现的耐药问题，精准的基因检测成为指导后续治疗的关键。
基因检测：肺癌精准治疗的“导航系统”
在当前肺癌治疗领域，通过基因检测来指导靶向治疗和免疫治疗已成为主流，并获得权威指南的强烈推荐。对于非小细胞肺癌患者，基因检测不仅是初始诊断的必要环节，在治疗过程中，尤其是在出现靶向治疗耐药后，多次进行基因检测更是临床指南所要求的策略。例如，CSCO指南明确建议，对于靶向治疗耐药的患者，应再次进行活检或获取有效标本进行耐药基因检测。国内多项共识也指出，广谱分子检测有助于明确患者的耐药机制，为后续治疗提供指导价值，并强烈推荐采用多种方法联合进行广谱分子检测。
胸水基因检测：耐药肺腺癌患者的精准导航案例
以一例肺腺癌患者为例，该患者于2021年5月确诊，初始基因检测显示携带EGFR L858R敏感突变，并接受了埃克替尼治疗，效果良好。然而，在去年7月，患者出现耐药，伴有胸膜转移和胸腔积液。考虑到患者当时身体状况不佳，不适合再次进行创伤性活检，医生建议进行多基因检测以探明耐药原因并指导后续治疗。检测结果令人振奋，成功检出了EGFR L858R、T790M、EGFR拷贝数扩增，以及较为罕见的E709K突变，同时还发现了TP53、IDH1等其他基因突变。这些复杂的基因突变谱，正是靶向治疗后肿瘤产生耐药的分子特征。
基因检测报告不仅揭示了耐药机制，还提供了针对新靶点的药物提示及临床研究证据。例如，针对检出的EGFR E709K突变，日本国立癌症中心的一项II期临床研究证实，经过奥希替尼治疗后，客观缓解率高达83.3%，该结果已发表在知名期刊JAMA Oncology上。此外，临床前研究也提示，该突变靶点可能对西妥昔单抗、阿法替尼、达可替尼、奈拉替尼等药物敏感，这些可作为备选方案。尽管患者同时存在EGFR扩增及其他基因突变，预示着治疗的复杂性，但精准的检测报告为医生制定个性化治疗方案提供了可靠支持。
胸水样本：晚期肺癌基因检测的新选择
对于晚期或多线治疗后的肺癌患者，由于身体耐受性等因素，再次进行组织活检可能存在较大风险或不便。在这种情况下，如何获取高质量的基因检测样本成为一个挑战。国内共识指出，当组织样本获取困难、风险较高或患者有强烈无创分子诊断意愿时，可选择外周血样本进行替代；对于存在脑转移或胸腹水的患者，脑脊液、胸腹水等液体样本也可用于分子检测。
多项研究证实了胸水标本在基因检测中的可靠性。一项国内研究发现，采用NGS方法学检测晚期肺腺癌的胸水上清液，基因突变阳性率超过90%，高于血液标本，且阳性患者对靶向治疗反应良好。此外，在ALK、ROS1、NTRK等融合基因的检测中，研究也证实恶性胸水上清液能够成功检出，且与配对组织样本的一致性高达97.9%。这表明，胸水标本不仅是一种可靠的基因检测来源，能够有效解决肿瘤异质性问题，还能与组织标本检测互为补充。
国内多部指南和专家共识也支持胸水样本的应用。2022年发布的《胸腔积液诊断的中国专家共识》建议，对于非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液患者的基因检测，胸水上清液或胸水细胞块标本是组织标本获取不到或质控不佳时的良好补充。而《非小细胞肺癌细胞学标本上清液驱动基因规范化检测指南（2023年版）》进一步强调，胸水标本通过无创或微创操作即可获得，获取容易。国内外研究结果均显示，应用胸水上清标本检测驱动基因的灵敏度显著优于外周血标本，与肿瘤组织标本接近，同时避免了外周血标本检测前无法进行病理质控的缺陷，具有良好的临床应用前景。这些都推动了细胞学标本上清液分子检测的广泛开展，为广大肿瘤患者的精准治疗提供更大支持。
结语：精准医疗与创新药物获取
综上所述，对于多线治疗后出现耐药的肺癌患者，选择更为全面的NGS基因检测项目，有助于深入了解耐药突变，并探索下一步的治疗方案。当患者难以获取组织标本时，胸腔积液等细胞学标本是经过多方证实能有效进行基因检测的可靠来源。患者的治疗方案应严格遵循循证医学原则，无论是参考权威指南、临床试验数据，还是结合临床经验，都应确保治疗的科学性和规范性。
在肺癌靶向治疗日新月异的今天，许多创新药物和治疗方案可能首先在海外上市。对于国内患者而言，了解并获取这些前沿的靶向药至关重要。通过专业的海外购药渠道，患者可以更便捷地获得所需的靶向药代购服务，确保治疗的连续性和有效性，为生命争取更多可能。
