早期乳腺癌辅助治疗：地舒单抗与双膦酸盐的真实世界应用洞察

乳腺癌作为全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗策略日益精进。在早期乳腺癌的辅助治疗中，骨改良剂（BMAs）扮演着至关重要的角色，它们不仅能有效预防骨质疏松，更能显著降低骨转移风险，改善患者的长期生存预后。然而，这些关键药物在临床实践中的应用情况究竟如何？一项发表于《Breast Cancer Research》的最新研究，深入剖析了美国早期乳腺癌患者辅助骨改良剂的真实世界使用模式，揭示了指南推荐与临床实践之间的差距。

早期乳腺癌骨保护治疗：指南与现实的落差

骨改良剂，主要包括双膦酸盐（如唑来膦酸、伊班膦酸）和地舒单抗（Denosumab），已被证实能有效降低早期乳腺癌患者的骨转移风险和相关骨事件。特别是对于绝经后女性，多项临床试验和荟萃分析（如EBCTCG 2015年荟萃分析）均指出，辅助双膦酸盐治疗可显著减少骨复发、远处复发率、骨折发生以及乳腺癌特异性死亡率。基于这些确凿证据，美国临床肿瘤学会（ASCO）与加拿大癌症护理组织（CCO）于2017年联合发布指南，明确推荐适合辅助系统治疗的绝经后早期乳腺癌患者考虑使用辅助双膦酸盐。

然而，尽管有明确的指南指引，这些重要的抗癌药和靶向药在临床中的实际应用情况却不尽如人意。本研究基于美国全国电子健康记录（EHR）数据，回顾性分析了2012年至2019年间，早期（I-III期）乳腺癌患者辅助骨改良剂的使用现状与影响因素，并重点评估了2017年指南发布前后辅助骨改良剂的使用变化。

研究发现：辅助骨改良剂使用率偏低，地舒单抗更受青睐

这项研究共纳入了11,740例早期乳腺癌患者，其中82%年龄≥50岁，71%为绝经后状态。研究结果令人关注：

• 整体使用率偏低：在整个研究周期内，辅助骨改良剂的整体使用率仅为8.0%。即使在指南发布后的2017-2019年，使用率也仅从7.4%小幅提升至9.0%（p=0.002），显示出指南推广的局限性。
• 地舒单抗使用比例更高：在所有接受辅助骨改良剂治疗的患者中，65.8%的患者仅使用了地舒单抗，而仅有32.6%的患者使用了双膦酸盐。这与指南优先推荐双膦酸盐的建议形成鲜明对比，提示临床实践中可能更倾向于给药便利性或对特定药物的认知。
• 不同亚组的使用趋势：年龄≥50岁患者使用率从8.7%升至9.9%（p=0.037）。
  • 年龄<50岁患者使用率提升更显著，从1.7%升至4.2%（p=0.001）。
  • 无骨质疏松诊断患者辅助BMA使用率从6.8%升至8.9%（p=0.001）。
• 双膦酸盐单独使用率：辅助双膦酸盐单独使用率从2.1%增加至3.7%（p=0.001）。

研究还发现，约15%的地舒单抗使用者和33%的双膦酸盐使用者在单次用药后便停止了治疗，提示依从性问题。

图1：辅助骨改良剂使用比率变化

2017年指南发布前后辅助骨改良剂与双膦酸盐的使用率对比

图2：II/III期患者辅助骨改良剂使用变化

仅II与III期乳腺癌患者辅助骨改良剂使用的年度对比

图3：给药次数分布

辅助骨改良剂按照剂次数分布图，显示单次用药患者比例偏高

影响辅助骨改良剂使用的关键因素

多变量分析揭示了影响辅助骨改良剂使用的独立因素：

其中，绝经后状态、年龄≥50岁、辅助化疗、辅助内分泌治疗以及并发骨质疏松/骨量减少是显著影响辅助骨改良剂使用的重要因素。值得注意的是，肿瘤分期、雌激素受体状态以及治疗场所（社区或学术机构）并未对使用率产生显著影响。

对患者的启示与展望：如何优化治疗选择？

这项大规模真实世界研究为我们描绘了美国早期乳腺癌辅助骨改良剂使用的全景图。尽管双膦酸盐已被证实能降低复发率和死亡率，但其渗透率偏低，而地舒单抗的高使用比例则反映了临床实践中可能存在的偏好，这可能与给药便利性、患者对药品成本的认知以及对副作用的顾虑有关。

对于正在寻求靶向药、抗癌药治疗的乳腺癌患者而言，了解这些真实世界数据至关重要。它提示我们，在选择辅助治疗方案时，除了遵循权威指南，还需综合考虑药物的可及性、潜在副作用、以及患者自身的具体情况（如绝经状态、是否合并骨质疏松等）。

面对国内尚未上市的创新靶向药或价格更具优势的仿制药，许多患者会考虑海外购药或寻求专业的靶向药代购服务。这不仅能拓宽治疗选择，也可能在一定程度上缓解经济压力。然而，选择正规、可靠的海外购药平台和代购渠道至关重要，以确保药品的真实性和安全性。

未来，提升医师与患者对辅助骨改良剂重要性的认知、优化患者筛查流程、克服经济和保险障碍，将是提升辅助骨改良剂合理使用、充分发挥其在减少骨转移及提升生存中潜力的关键。对于患者而言，积极与医生沟通，并探索合法合规的海外购药途径，或许能为自己的抗癌之路带来更多希望与选择。