HER2阳性乳腺癌是一种侵袭性较强的癌症类型，但随着靶向治疗的不断发展，患者的预后得到了显著改善。抗体偶联药物（ADC）作为一种新型的精准治疗手段，正逐渐改变HER2阳性乳腺癌的治疗格局。其中，曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd，商品名：恩赫图）备受关注。近期公布的DESTINY-Breast09 III期临床试验结果，为HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗带来了新的希望。本文将深入解读这项具有里程碑意义的研究，并探讨其对未来临床实践的深远影响。
DESTINY-Breast09研究：恩赫图联合帕捷特疗效显著
在2025年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，III期DESTINY-Breast09（NCT04784715）临床研究公布了中期结果，为HER2阳性晚期或转移性乳腺癌的一线治疗带来了突破性进展。研究数据显示，接受曲妥珠单抗德鲁替康（恩赫图）联合帕妥珠单抗（帕捷特）治疗的患者（n=383）中位无进展生存期（PFS）达到了惊人的40.7个月（95% CI, 36.5-NC）。相比之下，接受标准疗法——曲妥珠单抗（赫赛汀）、帕妥珠单抗和紫杉类药物（THP方案）治疗的患者（n=387）中位PFS为26.9个月（95% CI, 21.8-NC）。这意味着恩赫图联合帕捷特方案将疾病进展或死亡风险显著降低了44%（HR, 0.56; 95% CI, 0.44-0.71; P < .00001）。值得注意的是，这种PFS获益在所有预设亚组中均保持一致，凸显了该靶向药组合的强大疗效。这一结果预示着恩赫图联合帕捷特有望成为HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的新标准。
深入探讨：临床实践中的疑问与挑战
尽管DESTINY-Breast09研究结果令人振奋，但专家们也提出了一系列关于靶向治疗策略和临床实践整合的关键问题。
首先，研究中恩赫图单药治疗组的数据尚未公布，这使得帕妥珠单抗是否为必需的联合用药仍存疑问。只有当单药组数据揭示后，我们才能更清晰地评估帕妥珠单抗在这一组合中的确切价值。
其次，不同治疗组间细胞毒性药物的暴露差异，以及患者停药原因（如不良反应或疾病进展）的详细数据，都需要进一步分析，以更好地理解实际治疗效果和患者依从性。值得关注的是，恩赫图组的间质性肺病（ILD）死亡率仅为0.5%，这对于患者而言是一个积极的信号。
此外，研究中激素受体阳性患者接受内分泌治疗的比例存在显著差异，这与当前的标准治疗实践不符。鉴于III期AFT-38 PATINA（NCT02947685）试验已证实，在抗HER2治疗和内分泌治疗基础上加入CDK4/6抑制剂帕博西尼（爱博新）能进一步改善激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌患者的预后，未来如何将内分泌治疗和CDK4/6抑制剂（如帕博西尼）更有效地整合到恩赫图联合帕妥珠单抗的方案中，将是优化患者结局的关键。
对于初诊转移性乳腺癌患者，治疗持续时间也是一个重要考量。是否可以先进行短期诱导治疗，待达到最佳缓解后，再调整为曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和内分泌治疗（可能联合帕博西尼）的维持方案，以期在保证疗效的同时，提高患者的生活质量，甚至实现部分患者的治愈，这些都是未来临床研究（如DEMETER试验）将探索的方向。
未来展望：ADC药物在HER2阳性乳腺癌治疗中的演变
随着更多临床试验数据的公布，ADC药物在HER2阳性乳腺癌治疗中的作用将持续演变。
首先，III期DESTINY-Breast05（NCT04622319）试验正在比较恩美曲妥珠单抗（赫基宁）与恩赫图在接受新辅助治疗后仍有残余病灶的患者中的疗效。鉴于恩赫图在多项研究中展现出的优越性，预计其将取代赫基宁成为辅助治疗的新选择，从而将赫基宁推向更靠后的治疗线。
在转移性疾病的治疗序列上，如果恩赫图联合帕妥珠单抗成为一线标准，那么后续治疗策略也将随之调整。对于一线治疗后疾病进展的患者，可能会考虑重新使用恩赫图，或转向其他有效方案。例如，基于II期HER2CLIMB（NCT02614794）试验结果，卡培他滨、曲妥珠单抗和妥卡替尼（图卡替尼）的组合方案，尤其对于伴有脑转移的患者，展现出良好的疗效，可能成为二线或三线治疗的重要选择。恩美曲妥珠单抗则可能被推迟到更晚期的治疗线。
此外，新的HER2靶向ADC药物和抗体（如扎尼达单抗）也在后期临床试验中进行评估，有望进一步丰富HER2阳性乳腺癌的治疗武器库。针对特定基因突变（如PIK3CA突变）的患者，阿培利司（派格瑞）等药物在维持治疗中的作用也在积极探索中。这些正在进行的临床研究将共同塑造HER2阳性乳腺癌的未来治疗格局，为患者带来更多生存希望。
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