皮肤健康是全身健康的重要组成部分，而皮肤肿瘤的诊断与治疗，尤其是区分良恶性病变，对于患者的预后至关重要。本文将通过一个典型的病例，深入探讨一种常见的皮肤附属器肿瘤——皮肤汗孔瘤，并着重分析其潜在的恶性转化风险，以及在恶性病变中发现的HRAS、KRAS基因突变如何为靶向治疗提供新的思路，这对于关注皮肤癌和抗癌药的患者及家属具有重要意义。
病例解析：右足跟肿物8年余
一位71岁男性患者，因右足跟肿物长达8年余就诊。肿物逐渐增大，并伴有瘙痒和压痛。体格检查显示，其足跟处有一粉红色结节，直径约1.0cm，表面伴有溃疡和出血。这些临床表现提示，尽管肿物病程较长，但其性质仍需通过进一步的病理检查来明确。
病理诊断：揭示肿瘤本质
对切除的梭形皮瓣进行大体观察，可见皮肤中央有一圆形灰白、灰红色扁平突起，面积约1.1cm*1.1cm，稍高出皮表，切面质地偏脆。随后的镜下病理检查是诊断的关键：
- 肿瘤位于真皮层内，与表皮相连，呈现出局限性、分叶状生长模式。
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图1：肿瘤位于真皮层内，与表皮相连。
- 肿瘤细胞呈吻合的宽柱状排列及索状增厚。
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图2：肿瘤细胞呈吻合的宽柱状排列、索状增厚。
- 肿瘤内可见导管分化，内衬立方上皮细胞，腔内含嗜酸性物质。
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图3：肿瘤内可见导管分化，内衬立方上皮细胞，腔内含嗜酸性物质。
- 高倍镜下，肿瘤由增生一致的基底样细胞组成，多数呈小的边界清晰的立方形细胞。
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图4：高倍镜下肿瘤由增生一致的基底样细胞组成，多数呈小的边界清晰的立方形细胞。
最终，病理诊断明确为（右足跟）汗孔瘤。
深入了解皮肤汗孔瘤：定义、流行病学与临床表现
定义： 汗孔瘤是终末汗腺导管分化的良性肿瘤，可呈小汗腺或大汗腺分化，以非色素型多见。其ICD-O编码为8409/0，同义词为小汗腺汗孔瘤。
流行病学： 常见于手掌、足底等小汗腺密集部位，也可发生于躯干、头颈部。多见于中年或老年人，女性略多于男性。病因尚不明确，可能与瘢痕、创伤、辐射及人类乳头瘤病毒感染有关。
临床表现： 通常表现为单发、无痛性丘疹或结节，直径小于2厘米，表面光滑或疣状。颜色多为肤色、红色或棕色。值得注意的是，偶见溃疡或出血，这可能是恶性转化的警示信号。一般无症状，少数患者有压痛。
警惕恶性转化：汗孔癌与基因突变
尽管汗孔瘤通常是良性的，但其存在恶变为汗孔癌（Porocarcinoma）的风险。汗孔癌是一种罕见的皮肤癌，具有局部侵袭性和远处转移的潜力。病理学上，汗孔癌或汗孔瘤恶变时，肿瘤边界不清，向周围真皮或皮下组织浸润性生长，可侵犯神经或淋巴血管间隙。癌细胞大小不一，核深染、多形性，核仁明显，核分裂象增多，胞质嗜酸性减弱，可能出现透明胞质或鳞状分化。常伴有广泛坏死、表皮溃疡，小管或囊腔结构减少或消失，导管分化不明显。
在分子层面，研究发现部分汗孔癌或汗孔瘤恶变存在HRAS或KRAS基因突变。这些基因突变在多种癌症中扮演着关键角色，它们编码的蛋白是细胞生长、增殖和分化信号通路中的重要组成部分。HRAS和KRAS基因突变的发现，为汗孔癌的靶向治疗提供了潜在的靶点。这意味着未来可能通过针对这些特定基因突变的靶向药物，实现更精准的抗癌治疗，从而提高治疗效果并减少副作用。对于患者而言，了解自身的基因突变状态，是选择靶向治疗方案的重要依据。
鉴别诊断：区分皮肤肿瘤类型
在病理诊断中，汗孔瘤需要与多种皮肤病变进行鉴别，以确保诊断的准确性，这对于后续的治疗方案选择至关重要，特别是要排除其他类型的皮肤癌：
- 激惹型脂溢性角化病： 多见于中老年人，临床表现为扁平状、外生性、内生性丘疹、斑疹、结节。镜下可见网篮状角化过度、角质形成细胞乳头瘤样增生，但无导管分化。
- 汗腺瘤： 常位于真皮深部，缺乏与表皮相连。镜下见嗜酸性细胞或糖原丰富透亮大汗腺样细胞增生，形成巢状或小叶状结构，可见导管结构，但免疫组化标记有所不同。
- 基底细胞癌： 常见于40岁以上，主要发生在日光照射部位，表现为丘疹或小结节，常伴糜烂或溃疡。镜下见基底样细胞增生形成细胞巢，外周细胞核呈栅栏状排列，细胞巢与间质间常有裂隙。免疫组化Ber-EP4、Bcl-2阳性，而汗孔瘤阴性。
- 鳞状细胞癌： 好发于老年人，多见于面部、耳、头皮等日光损伤部位。镜下肿瘤呈浸润性生长，细胞异型性明显，分化程度不等。免疫组化P63、P40、CK5/6阳性，而汗孔瘤CAM5.2、CK7阳性。
治疗与预后：精准干预是关键
对于皮肤汗孔瘤，手术切除是首选的治疗方法，彻底切除后复发率较低（＜5%）。对于无法手术的患者，可考虑激光、冷冻或电灼术等替代疗法，但复发风险相对较高。
对于已经发生恶性转化的汗孔癌，治疗方案将更为复杂，可能需要更广泛的手术切除，并结合放疗、化疗或针对HRAS、KRAS基因突变的靶向治疗。早期诊断和彻底治疗是改善预后的关键。
结语：海外购药与靶向治疗的未来
通过对皮肤汗孔瘤及其恶性转化为汗孔癌的深入了解，我们认识到精准诊断和个体化治疗的重要性。特别是HRAS、KRAS基因突变的发现，为皮肤癌的靶向治疗带来了新的希望。随着医学的不断进步，更多创新抗癌药物，包括靶向药和仿制药，正不断涌现。
对于面临癌症挑战的患者而言，获取前沿的药物信息和治疗方案至关重要。有时，国内尚未上市的靶向药或价格更具优势的海外仿制药，可能成为患者的优选。了解这些信息，并寻求专业的海外购药渠道，将有助于患者获得更全面、更有效的治疗选择，为抗癌之路增添更多可能。
