对于III期结肠癌患者而言，术后复发风险始终是临床关注的焦点。尽管标准辅助化疗已能有效降低部分风险，但仍有相当比例的患者面临疾病复发的挑战。近年来，循环肿瘤DNA（ctDNA）作为一种强大的预后生物标志物，被寄予厚望，有望指导个体化治疗策略，尤其是在辅助化疗领域。然而，一项备受瞩目的临床研究——AGITG DYNAMIC-III（ACTRN12617001566325）2/3期试验的最新结果，为这一探索带来了新的思考。
ctDNA指导的辅助化疗升级：未达预期效果
DYNAMIC-III试验的队列研究结果显示，对于III期结肠癌患者，基于ctDNA作为预后指标而升级辅助化疗方案，与标准治疗（SOC）相比，并未能显著改善患者的无复发生存期（RFS）。这项研究的数据在2025年ASCO年会上公布，揭示了ctDNA在指导治疗升级方面的局限性。
研究数据显示，在中位随访42.2个月后，接受ctDNA指导治疗升级的患者，其2年RFS率为52%（90% CI，44%-59%），而接受标准辅助化疗的患者2年RFS率为61%（90% CI，54%-68%）。两组之间的风险比（HR）为1.11（90% CI，0.83-1.48），P值为0.57，表明差异不具有统计学意义。3年RFS率也呈现相似趋势，分别为48%和52%。
主要研究作者、澳大利亚彼得·麦卡勒姆癌症中心下消化道肿瘤组医学肿瘤学负责人Jeanne Tie博士指出：“包括FOLFOXIRI在内的治疗升级，并未对ctDNA清除率或RFS产生影响。因此，未来的研究应着重探索针对高风险人群的新型辅助治疗策略。”
ctDNA：强大的复发风险预测因子
尽管ctDNA指导的治疗升级未能带来RFS益处，但研究再次证实了ctDNA在预测III期结肠癌患者术后复发风险方面的强大能力。对于术后ctDNA阳性的患者，即使接受了标准辅助化疗，其复发风险依然很高。ctDNA负荷的增加与复发风险的显著升高相关，且如果患者的ctDNA无法清除，则预示着更高的复发风险。
大约30%的III期结肠癌患者，即使接受了基于奥沙利铂的标准辅助化疗，仍会发生疾病复发。在临床实践中，对于高风险III期结肠癌患者，6个月的奥沙利铂辅助化疗通常比3个月的治疗能带来更好的复发控制。Tie博士补充说，术后ctDNA已被认为是独立的强预后因素。
DYNAMIC-III试验设计与患者特征
DYNAMIC-III是一项多中心、2/3期临床试验，旨在评估ctDNA指导下的辅助化疗降级或升级对III期结肠癌患者的影响。该研究共纳入1002名符合辅助化疗条件的切除性III期结肠癌患者，并按1:1的比例随机分配至ctDNA指导管理组或标准治疗（SOC）组。在随机分组前，医生会选择化疗方案，且随机分组时对ctDNA结果进行盲法处理。
入组患者需满足R0切除、ECOG体力状态0-2分、适合接受至少氟尿嘧啶治疗、术后12周内完成分期CT、术后6周内提供足够的肿瘤组织、无同步结直肠癌等条件。
在ctDNA指导管理策略中，术后5-6周通过肿瘤特异性检测发现ctDNA阳性的患者，将接受升级的辅助化疗方案。升级选项包括：
- 从无化疗升级至5-氟尿嘧啶（5-FU）和卡培他滨；
- 从5-FU/卡培他滨升级至6个月的奥沙利铂双药方案；
- 从3个月的奥沙利铂双药方案升级至6个月的奥沙利铂双药方案或至少3个月的FOLFOXIRI；
- 从6个月的奥沙利铂双药方案升级至至少3个月的FOLFOXIRI。
允许在ctDNA指导方案前进行一个周期的预定化疗。ctDNA阴性患者则接受降级方案。
主要终点是ctDNA阳性队列的2年RFS率。次要终点包括安全性、治疗结束时的ctDNA清除率；探索性终点包括术后ctDNA水平。
研究共在56个机构随机分配了1002名患者，其中27%（n=259）为ctDNA阳性。ctDNA指导组有129名ctDNA阳性患者，标准管理组有130名ctDNA阳性患者。两组基线特征相似，中位年龄分别为64岁和61岁，男性比例分别为64%和62%。
在ctDNA指导组中，89%（n=115）的患者接受了升级辅助化疗，包括无化疗（3%）、单药氟尿嘧啶（2%）、3个月奥沙利铂双药（1%）、6个月奥沙利铂双药（44%）和至少3个月FOLFOXIRI（50%）。标准治疗组（n=130）患者则接受无化疗（3%）、单药氟尿嘧啶（11%）、3个月奥沙利铂双药（45%）和6个月奥沙利铂双药（41%），无患者接受FOLFOXIRI。
安全性与未来展望
安全性方面，两组的治疗相关住院率相似（ctDNA指导组16% vs 标准治疗组14%）。3/4级治疗相关不良事件发生率分别为18.6%和16.9%，常见不良事件包括发热性中性粒细胞减少症、腹泻、口腔黏膜炎、恶心和呕吐。ctDNA指导组有2例治疗相关死亡，标准治疗组无。
一项事后分析比较了FOLFOXIRI与FOLFOX/CAPOX，结果显示3年RFS率分别为47%和51%，ctDNA清除率分别为60%和62%，差异均无统计学意义。亚组分析显示，T分期大于4的患者RFS更高，而T4期患者则倾向于标准治疗。
研究者指出，在所有ctDNA阳性患者中，复发风险与ctDNA负荷呈正相关。ctDNA水平越高，3年RFS率越低。此外，治疗结束时的ctDNA状态也与RFS密切相关，ctDNA阴性患者的2年和3年RFS率远高于ctDNA阳性患者。
这项DYNAMIC-III试验的结果，虽然未能证明ctDNA指导下的辅助化疗升级能带来RFS益处，但它再次强调了ctDNA作为III期结肠癌患者预后评估工具的价值。未来，研究人员需要继续探索更有效的辅助治疗策略，以期改善高风险患者的预后。对于寻求海外靶向药、抗癌药或仿制药的患者，MedFind提供专业的代购服务，并有AI问诊及抗癌资讯支持，助您获取所需药物和信息。
