引言
对于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者而言，治疗选择正变得日益复杂和多样化。近期，以镥[177Lu]vipivotide tetraxetan (Pluvicto)和氯化镭223 (Xofigo)为代表的放射性配体疗法，其临床应用和治疗顺序引发了广泛讨论。最新的临床研究数据，特别是PSMAfore和PEACE-3试验的结果，正在重塑mCRPC的治疗格局，为患者和医生提供了新的视角和挑战。
Pluvicto崭露头角：获批用于化疗前治疗
基于关键的III期VISION研究，放射性配体疗法镥[177Lu]vipivotide tetraxetan (Pluvicto)最初被批准用于治疗既往接受过雄激素受体通路抑制剂（ARPI）和紫杉烷类化疗的PSMA阳性mCRPC患者。
然而，近期公布的PSMAfore研究结果进一步推动了其临床应用。该研究纳入了未接受过化疗、但已接受过ARPI治疗的mCRPC患者，将他们随机分为两组，分别接受Pluvicto治疗或更换ARPI治疗。结果显示：
- 显著的影像学无进展生存期（rPFS）获益： 接受Pluvicto治疗的患者组显示出显著的rPFS改善。
- 可控的安全性： 治疗的安全性与既往研究一致，整体可耐受。
尽管由于高比例的交叉治疗，总生存期（OS）数据未显示出显著差异，但其优异的rPFS数据足以支持其更早线的使用。基于此，美国FDA已扩大其适应症，批准Pluvicto用于化疗前、适合推迟化疗的mCRPC患者。这意味着，对于寻求Pluvicto代购或了解其价格的患者来说，现在可以在更早的治疗阶段考虑这一前沿方案。
氯化镭223联合方案：适用性面临挑战
与此同时，另一款靶向骨转移的放射性药物氯化镭223 (Xofigo)的定位则显得不那么明朗。III期PEACE-3试验评估了氯化镭223联合恩扎卢胺 (Xtandi)对比恩扎卢胺单药治疗骨转移性mCRPC患者的疗效。
该试验虽然显示联合用药带来了无进展生存期（PFS）的获益，但其结果在当今临床实践中的应用却存在一个关键问题：试验中纳入的患者大多未在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）阶段接受过醋酸阿比特龙 (Zytiga)等新型内分泌治疗。而在当前的诊疗标准下，绝大多数患者在进入mCRPC阶段前都已使用过这类药物。
因此，PEACE-3研究的结论是否适用于已经接受过强化激素治疗的现代患者群体，仍然是一个悬而未决的问题，这使得临床医生在推荐此联合方案时更为谨慎。
mCRPC治疗的未来：如何抉择与排序？
目前，mCRPC的一线治疗选择变得异常“拥挤”。医生和患者需要面对多种可能的方案，包括：
- Pluvicto (镥[177Lu]vipivotide tetraxetan)：尤其适用于化疗前、PSMA阳性的患者。
- 氯化镭223 (Xofigo)：可能适用于骨转移为主、症状轻微且不急需化疗的患者。
- PARP抑制剂联合方案：适用于携带特定基因突变（如BRCA）的患者。
如何为特定患者选择最佳治疗方案和用药顺序，已成为临床的核心挑战。这需要综合考虑患者的既往治疗史、基因突变状态、肿瘤负荷（骨转移或软组织转移）、以及个人身体状况和治疗意愿。DORA试验（氯化镭223联合多西他赛）和AlphaBet试验（氯化镭223联合Pluvicto）等正在进行的研究，未来或许能为我们解答关于氯化镭223的最佳联合与排序问题，进一步明晰mCRPC的治疗路径。
