对于激素受体阳性（HR+）、HER2阴性（HER2-）转移性乳腺癌患者而言，选择合适的治疗方案至关重要。特别是当肿瘤携带ESR1 Y537S突变时，治疗策略的制定更需精细考量。本文将深入探讨此类患者的一线治疗选择，重点关注CDK4/6抑制剂与口服SERD药物的应用，并结合最新临床研究进展，为患者及家属提供全面的用药信息和购药指引。
ESR1 Y537S突变转移性乳腺癌患者案例分析
一位61岁绝经后女性患者，在完成5年芳香化酶抑制剂辅助治疗18个月后，出现右髋部疼痛，经检查确诊为多发性骨转移和肝转移的HR+、HER2-乳腺癌。循环肿瘤DNA（ctDNA）检测显示存在ESR1 Y537S突变，无其他可操作的基因变异。患者既往有室性心动过速和双相情感障碍病史，正在服用可能导致QTc间期延长的药物。面对这样的复杂情况，如何选择最佳的一线治疗方案成为临床医生面临的挑战。
一线治疗方案探讨：CDK4/6抑制剂与SERD药物选择
在HR+、HER2-转移性乳腺癌的一线治疗中，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已成为标准方案，显著改善了患者的无进展生存期（PFS）乃至总生存期（OS）。然而，当出现ESR1突变时，治疗选择需更加谨慎。
ESR1突变与内分泌治疗耐药性
ESR1突变，特别是Y537S位点突变，在转移性乳腺癌中并不少见，尤其是在芳香化酶抑制剂（AI）治疗后出现。这些突变会导致雌激素受体（ER）持续激活，从而引发对传统芳香化酶抑制剂的耐药。在这种情况下，选择能够直接降解或有效抑制ER活性的SERD（选择性雌激素受体降解剂）药物显得尤为重要。
CDK4/6抑制剂的重要性与个体化选择
尽管存在ESR1突变，CDK4/6抑制剂（如阿贝西利、瑞博西利、帕博西利）在转移性乳腺癌一线治疗中的地位依然不可动摇。它们通过抑制细胞周期进程，增强内分泌治疗的疗效。然而，患者的合并症和正在服用的药物会影响CDK4/6抑制剂的选择。例如，对于有心脏病史且QTc间期基线值较高的患者，瑞博西利可能需要更密切的监测，甚至考虑选择其他CDK4/6抑制剂，如阿贝西利，以降低潜在的心脏风险。
口服SERD的崛起与优势
传统的SERD药物如氟维司群需要注射给药，且在某些ESR1突变（如Y537S）面前疗效可能受限。近年来，新型口服SERD药物（如艾拉司群、伊姆鲁司群、卡米司群）的出现为患者提供了更便捷、更有效的治疗选择。研究表明，口服SERD在携带ESR1突变，特别是Y537S突变的患者中，表现出优于传统内分泌治疗的疗效。因此，在ESR1 Y537S突变患者的一线治疗中，口服SERD联合CDK4/6抑制剂的方案备受关注。
最新临床研究进展：SERENA-6试验解读
SERENA-6试验是一项备受瞩目的临床研究，它探索了在HR+、HER2-转移性乳腺癌患者一线治疗期间，当出现ESR1突变时，是否应从芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂的方案，转换为口服SERD（卡米司群）联合CDK4/6抑制剂。尽管该研究证明了动态监测ESR1突变的可行性以及早期转换治疗方案的潜在益处（显著延长PFS），但关于这种早期干预是否能最终改善患者总生存期，以及是否应常规应用于所有一线患者，仍需更多数据支持。
关键临床要点与患者启示
- ESR1突变在转移性乳腺癌中较为常见，尤其是在芳香化酶抑制剂治疗后出现，提示对传统内分泌治疗的耐药。
- CDK4/6抑制剂在HR+、HER2-转移性乳腺癌的一线治疗中具有不可替代的地位，能显著改善患者预后。
- 患者的合并症和用药情况是选择CDK4/6抑制剂时的重要考量因素，需进行个体化评估。
- 新型口服SERD药物，特别是针对ESR1 Y537S突变，显示出更优的疗效，未来有望成为联合CDK4/6抑制剂的重要选择。
- 动态监测ESR1突变并根据结果调整治疗方案是未来精准医疗的发展方向，但其临床实践的普及仍需更多证据。
海外靶向药代购与获取途径
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