癌症治疗是与疾病抗争的关键手段，但随之而来的副作用也可能对患者的生活质量和治疗进程产生显著影响。其中，骨髓抑制是常见的副作用之一，可能出现在接受化疗、部分靶向治疗甚至免疫治疗的患者身上。骨髓是人体重要的造血器官，一旦其功能受到抑制，可能导致血细胞数量下降，表现为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血，严重时甚至危及生命。
骨髓抑制为何发生？探究化疗、靶向药等药物的作用机制
多种抗肿瘤药物都可能导致骨髓抑制，其机制复杂，主要涉及对骨髓内造血细胞（包括造血干细胞，HSCs）的直接损伤。化疗药物通常对快速分裂的细胞作用较强，而骨髓细胞正是增殖活跃的群体，因此容易受到影响。化疗可能导致HSCs衰老、凋亡，破坏支持造血的微环境（HM），并干扰正常的信号通路，最终抑制造血细胞的增殖与分化，引起造血功能失衡。
值得注意的是，不同类型的抗癌药物引起骨髓抑制的侧重点可能不同。例如，部分靶向药，如多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂，可能通过阻碍PARP1和PARP2的功能，导致骨髓HSCs，特别是红系祖细胞的凋亡或分化受损，进而引发贫血。而免疫治疗药物引起的骨髓抑制，则可能与药物对骨髓HSCs的直接或间接免疫抑制作用有关。
骨髓抑制的常见表现：中性粒细胞减少、血小板减少、贫血
骨髓抑制通常会影响以下几种血细胞：
- 中性粒细胞减少： 中性粒细胞是抵御细菌和真菌感染的关键防线。其数量下降会显著增加患者发生感染的风险，有时甚至出现危及生命的发热性中性粒细胞减少症。
- 血小板减少： 血小板在血液凝固中扮演重要角色。血小板数量过低会导致出血倾向增加，轻则皮肤黏膜瘀点瘀斑，重则内脏或颅内出血。
- 贫血： 红细胞负责运输氧气。红细胞减少会降低血液携氧能力，导致患者出现疲劳、乏力、头晕、心悸等症状，严重影响生活质量。
哪些因素会增加骨髓抑制的风险？
骨髓抑制的发生和严重程度受多种因素影响：
- 药物因素： 化疗药物的种类、剂量、给药方案以及联合用药情况。不同药物对骨髓的毒性不同，剂量越大风险越高。
- 患者自身因素： 年龄（老年患者风险相对较高）、身体状况、基础疾病（如肾功能或肝功能不全）、既往治疗史（如是否接受过放疗或化疗）。
- 骨髓基础状况： 患者是否存在原有的骨髓疾病，如骨髓增生异常综合征等。
- 遗传因素： 个体基因差异可能影响药物代谢和对骨髓毒性的敏感性。
如何应对骨髓抑制？治疗策略与药物选择
针对不同类型的血细胞减少，临床上有相应的治疗和管理策略：
1. 中性粒细胞减少症的治疗
预防和治疗中性粒细胞减少症的常用药物是粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。这类药物能促进中性粒细胞的生成、分化和成熟。主要有短效的重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）和长效的聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）。
- 预防性使用： 对于首次接受可能导致严重骨髓抑制化疗的患者，可在化疗结束后24小时预防性使用G-CSF，以降低发热性中性粒细胞减少的风险（一级预防）。对于既往化疗曾出现粒细胞减少性发热的患者，后续周期也建议预防性使用（二级预防）。
- 治疗性使用： 对于已经发生中性粒细胞减少的患者，使用G-CSF可以加速粒细胞恢复。
相比短效制剂，长效PEG-rhG-CSF注射频率更低，使用更便利。虽然G-CSF主要用于化疗引起的骨髓抑制，但对于部分靶向治疗或免疫治疗引起的粒细胞减少也有探索性应用。此外，一些口服药物如鲨肝醇片、利可君片等也可作为辅助治疗，但效果相对有限。
2. 血小板减少症的治疗
血小板减少的治疗主要包括输注血小板和使用促血小板生成药物。
- 输注血小板： 这是快速提升血小板数量的有效方法，通常用于血小板计数极低（如≤10×10⁹/L）或伴有出血症状、存在高出血风险（如发热、肿瘤坏死）的患者。
- 促血小板生成药物： 包括重组人血小板生成素（rhTPO）、重组人白介素-11（rhIL-11）以及血小板生成素受体激动剂（TRA）。TRA类药物是近年来发展较快的促血小板药物，常见的有罗米司亭（Romiplostim）、阿伐曲泊帕（Avatrombopag）、艾曲泊帕（Eltrombopag）、海曲泊帕、芦曲泊帕等。研究显示，TRA类药物在提升血小板计数方面疗效显著，且不良反应相对可控。咖啡酸片联合艾曲泊帕也被观察到对化疗相关性血小板减少症有效。
对于靶向治疗或免疫治疗引起的血小板减少，治疗原则与化疗后类似，但需结合具体药物机制和患者情况进行个体化处理。在使用这些药物时，需注意可能与原有抗肿瘤药物存在的相互作用。
3. 贫血的治疗
贫血的治疗方法包括输血、补充铁剂和使用红细胞生成刺激剂（ESAs）。
- 红细胞生成刺激剂（ESAs）： 最常用的是促红细胞生成素（EPO）及其衍生物（如rhEPO）。当血红蛋白水平较低（如≤100g/L）时，可考虑使用ESAs以刺激红细胞生成。血红蛋白恢复至一定水平（如≥120g/L）后应减量或停用。
- 补充铁剂： 如果贫血是由于缺铁引起，口服或静脉补充铁剂（如硫酸亚铁、蔗糖铁）效果显著。肿瘤患者有时存在铁利用障碍，此时使用rhEPO可能更有效。
- 输血： 对于重度贫血、伴有严重缺氧症状或ESAs治疗无效的患者，输血是快速纠正贫血、改善症状的重要手段。
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参考文献：朱荟萃,杨静.抗肿瘤药物引起骨髓抑制的中西医治疗研究进展[J].中西医结合研究, 2024, 16(4):245-249.
