乳腺癌手术做完前哨淋巴结活检，发现有1到2个淋巴结转移，接下来必须切除整个腋窝淋巴结吗？长期以来，补加腋窝淋巴结清扫术（ALND）被视为标准流程，但它带来的上肢淋巴水肿、肩关节活动受限和慢性疼痛，常常伴随患者余生。如今，这一传统外科规范迎来了重大突破。发表于美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的国际多中心三期随机对照研究SENOMAC给出了明确答案：对于仅有1-2个前哨淋巴结宏转移的患者，免除腋窝淋巴结清扫不仅不会影响总体生存率，还能显著降低患侧手臂的并发症风险，大幅提升生活质量。
打破传统局限：为什么SENOMAC研究具有划时代意义？
早在多年前，经典的ACOSOG Z0011研究就表明，部分前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者可以安全地免除腋窝清扫。然而，Z0011研究的入组范围存在局限——仅涵盖接受保乳手术且肿瘤较小（小于5厘米）的患者。在临床实践中，大量接受乳房切除术（全切术）以及肿瘤较大（T3期）的患者，能否同样安全地免除腋窝清扫，一直缺乏权威的医学证据。
为了填补这一空白，由斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院Jana de Boniface博士牵头的SENOMAC研究正式开展。这是目前全球评估免除腋窝淋巴结清扫规模最大的随机对照临床试验，共纳入来自瑞典、丹麦等5个国家的2766名患者。其最大的创新之处在于，首次将36%的乳房全切术患者以及5.8%的T3期（肿瘤大于5厘米）患者纳入研究范围，全面解答了扩大人群中的安全性疑问。
SENOMAC研究首席研究员 Jana de Boniface 博士
硬核数据对比：免除清扫组生存率完全非劣效
SENOMAC研究共对2540例按方案治疗的患者进行了中位时间长达60.1个月的长期随访。研究将患者1:1随机分为两组：一组接受标准补加腋窝淋巴结清扫术，另一组仅接受前哨淋巴结切除而免除后续腋窝清扫。所有患者后续均按当地临床指南接受了标准且必要的辅助放疗和全身治疗（如内分泌治疗、化疗等）。
研究结果显示，免除腋窝淋巴结清扫组在生存收益上与传统清扫组几乎完全重合，达到了非劣效性终点：
| 临床评价指标 | 腋窝淋巴结清扫组（ALND） | 免除腋窝清扫组（Omission） | 统计学差异 / 风险比（HR） |
|---|---|---|---|
| 5年总体生存率（OS） | 93.4% | 94.4% | HR = 0.89 (95% CI: 0.67-1.17) |
| 5年乳腺癌特异性生存率（BCSS） | 97.2% | 97.9% | HR = 0.75 (95% CI: 0.45-1.27) |
| 区域复发率（Regional Recurrence） | 0.6% | 0.7% | 数据相当 |
| 远处转移率（Distant Recurrence） | 5.5% | 4.9% | 数据相当 |
| 严重上肢物理功能障碍发生率 | 12.6% | 3.6% | P < 0.001（免除组显著更优） |
数据显示，两组患者的5年总体生存率和特异性生存率均没有统计学差异。更令人瞩的是，在清扫组中，有34.5%的患者在清扫出的额外淋巴结中发现了隐匿癌细胞，甚至有12.5%的患者最终病理分期提升为pN2-3期。即便如此，免除清扫组并未因为保留了这些潜在病灶而增加区域复发或远处转移的风险，证明了后续系统的辅助放疗与全身药物治疗足以有效控制局部微小病灶。
生活质量跃升：极大减少“象皮肿”与上肢功能障碍
对于乳腺癌康复期患者而言，腋窝清扫带来的淋巴水肿（俗称“象皮肿”）、手臂沉重感、活动受限以及慢性神经病理性疼痛，往往伴随终身，严重降低生活质量。SENOMAC研究采用标准问卷对患者术后1年、3年和5年的患侧手臂症状进行了连续追踪。
研究发现，免除腋窝清扫组在所有时间点的上肢症状和生理功能评分均显著优于清扫组。清扫组有12.6%的患者报告了严重或极严重的患侧功能障碍，而免除清扫组这一比例降低至3.6%（P < 0.001）。这意味着，免除清扫可以在不牺牲肿瘤控制效果的前提下，让超过九成的患者免受严重上肢并发症的困扰。
妙佑医疗国际（Mayo Clinic）Judy C. Boughey 教授
专家观点：临床指南或将迎来重塑
妙佑医疗国际（Mayo Clinic）外科教授Judy C. Boughey博士在点评该研究时指出，SENOMAC是一项易于临床推广、性价比极高且契合患者诉求的研究。过去二十年来，临床上对保乳患者免除腋窝清扫已逐渐达成共识，但对于接受乳房全切术、肿瘤大于5厘米或存在2个宏转移的患者，医生往往不敢轻易放弃清扫。SENOMAC研究提供了迄今为止最强有力的证据，证实这部分高风险亚组同样可以安全地“降阶梯”治疗。
埃默里大学医学院 Jane L. Meisel 教授
埃默里大学医学院Jane L. Meisel教授补充道，在肿瘤学发展至今，“做减法”往往比“做加法”更具挑战性。SENOMAC研究证实，只要患者能够接受规范的辅助区域放疗和全身药物治疗，外科手术的减毒是完全安全且可行的，这将直接重塑全球乳腺癌临床诊疗指南。
患者居家护理与术后管理建议
虽然SENOMAC研究为免除清扫提供了坚实的依据，但患者在制定手术方案及术后康复时，仍需注意以下几点：
- 严格把握适用条件：免除腋窝清扫的前提是临床检查（如超声、触诊）未发现明显肿大腋窝淋巴结，且术中前哨淋巴结宏转移数目不超过2个。最终方案需由主治医生结合病理结果综合评估。
- 规范完成辅助治疗：免除清扫并不等于“放任不管”。研究中绝大多数患者均按计划接受了区域淋巴结放疗及靶向、内分泌或化疗等全身辅助治疗。精准的辅助治疗是保障远期不复发的重要屏障。
- 患侧上肢日常保护：即便未进行全面清扫，进行过前哨淋巴结活检的患侧手臂仍需注意保护，避免在该侧手臂进行频繁抽血、测血压或重体力劳动，防止诱发局部感染或轻度水肿。
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【参考文献】
1. de Boniface J, Tvedskov TF, Ryden L, et al: Omission of completion axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel lymph node macrometastases: Overall survival and patient-reported arm morbidity from the randomized SENOMAC trial. 2026 ASCO Annual Meeting. Abstract LBA503. Presented May 30, 2026.
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4. Reimer T, Stachs A, Veselinovic K, et al: Axillary surgery in breast cancer: Primary results of the INSEMA trial. N Engl J Med 392:1051-1064, 2025.
