顺铂不耐受的肌层浸润性膀胱癌，手术前后还能怎么治？很多患者卡在同一个难题上：根治性膀胱切除术虽然重要，但如果没有合适的围手术期全身治疗，复发风险和死亡风险往往更高。对这类患者来说，“无化疗”联合方案是否能替代传统顺铂化疗、疗效到底有多强、副作用是否可控、国内能否获得，才是真正影响决策的关键问题。
一项III期随机研究给出了非常有分量的答案：围手术期使用维恩妥尤单抗（备思复, Enfortumab vedotin）联合帕博利珠单抗（可瑞达, Pembrolizumab），相较单纯手术，显著提升病理完全缓解率，并明显延长无事件生存期和总生存期。这不仅是膀胱癌围手术期治疗的重要进展，更直接改变了顺铂不耐受患者“几乎只能直接手术”的被动局面。
什么是肌层浸润性膀胱癌
肌层浸润性膀胱癌通常指肿瘤已经侵犯膀胱肌层，属于进展风险较高的一类膀胱癌。它的特点不是“局部长了一个肿块”那么简单，而是更容易伴随微小转移灶。也就是说，即使影像看起来还能手术，体内也可能已经存在肉眼看不见的残余病灶。
这正是为什么单纯依赖手术并不总够。围手术期治疗的核心目标，就是在手术前缩小病灶、提高根治切除概率，同时在手术前后尽可能清除潜在微转移，降低复发和远处转移风险。
为什么顺铂不耐受是大问题
标准的新辅助治疗长期以来以顺铂为基础的化疗为核心，但现实中并不是每位患者都能用。临床上，很多患者因为肾功能不足、听力下降、心功能问题、体能状态差，或者合并症较多，无法安全接受顺铂方案。
这类患者过去常常面临两个困难：
- 没有同等强度、证据充足的替代围手术期方案；
- 只能尽快手术，但术后复发风险并未真正被系统性降低。
因此，顺铂不耐受并不只是“不能用某个药”，而是意味着患者可能失去重要的生存获益窗口。
无化疗联合方案为什么有效
Nectin-4靶向ADC在做什么
维恩妥尤单抗是一种抗体偶联药物，也就是常说的ADC。它的作用逻辑可以理解为“带导航的精准递药”：先识别肿瘤细胞表面的Nectin-4，再把细胞毒载荷送进肿瘤细胞内部，从而提高杀伤效率。
尿路上皮癌中Nectin-4表达较常见，这使维恩妥尤单抗具有明确的生物学基础。与传统化疗“全身铺开”不同，ADC更强调对肿瘤的定向打击，但这并不意味着完全没有副作用，皮肤、神经和代谢方面的不良反应仍需警惕。
PD-1免疫治疗补上哪一环
帕博利珠单抗属于PD-1抑制剂。很多肿瘤会通过免疫逃逸抑制T细胞功能，PD-1抑制剂的价值就在于重新激活免疫系统，让患者自身免疫细胞恢复识别和攻击肿瘤的能力。
两药联用的协同意义
这套方案之所以被高度关注，不只是两个“强药”叠加，更在于机制互补：
- 维恩妥尤单抗直接杀伤肿瘤细胞；
- 肿瘤细胞破坏后可能释放更多抗原，增强免疫可见性；
- 帕博利珠单抗解除免疫抑制，放大后续免疫反应。
这类“ADC+免疫”的组合，已经在晚期尿路上皮癌中展现出较强活性。现在把它前移到可手术阶段，目的就是尽可能在疾病负荷更低时争取更深缓解，甚至提高治愈机会。
围手术期维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗为顺铂不耐受肌层浸润性膀胱癌带来新的治疗路径。
这项III期研究怎么设计
这是一项全球多中心、开放标签、III期随机对照研究，纳入344例计划接受根治性膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌患者。关键条件是顺铂不耐受或拒绝顺铂化疗。
患者被随机分成两组：
- 联合治疗组：围手术期接受维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗，术前完成3个周期，术后继续治疗；
- 对照组：单纯接受根治性膀胱切除术。
研究重点看三件事：
- 无事件生存期：是否能减少进展、复发或死亡；
- 总生存期：是否真正让患者活得更久；
- 病理完全缓解率：手术切除标本中是否已看不到存活癌细胞。
对患者来说，病理完全缓解率不是单纯的“好看数据”，它往往意味着术前全身治疗已经对肿瘤产生了深度控制，通常与更好的长期预后方向一致。
疗效到底有多强
中位随访25.6个月后，这套围手术期联合方案显示出非常明确的获益。
无事件生存期为什么最关键
在可手术膀胱癌中，很多患者最怕的并不是当下能不能切，而是切完后很快复发，或者治疗过程中病情进展到失去手术机会。无事件生存期衡量的正是这类真实临床风险。
| 核心终点 | 联合治疗组 | 单纯手术组 | 临床意义 |
|---|---|---|---|
| 2年无事件生存率 | 74.7% | 39.4% | 联合方案明显减少进展、复发或死亡 |
| 无事件生存风险比 | HR=0.40 | — | 风险降低60% |
| 中位无事件生存期 | 尚未达到 | 13.0个月 | 联合方案获益持续存在 |
对患者最直观的理解是：使用维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗后，术前术后整体疾病控制显著改善，不只是“缩瘤更明显”，而是把失去手术机会、术后复发和死亡这些关键坏结局一起往后推。
总生存期改善意味着什么
很多新方案在短期缓解率上很好，但未必能真正转化为生存获益。这项研究的重要价值之一，是已经看到了明确的总生存期优势。
| 总生存指标 | 联合治疗组 | 单纯手术组 | 结论 |
|---|---|---|---|
| 2年总生存率 | 79.7% | 63.1% | 联合方案绝对获益明显 |
| 死亡风险比 | HR=0.50 | — | 死亡风险降低50% |
| 中位总生存期 | 尚未达到 | 41.7个月 | 长期生存趋势更优 |
“死亡风险降低50%”不是营销语言，而是高质量随机研究中非常有分量的结果。对于顺铂不耐受患者，这意味着终于有一种围手术期全身治疗，不只是理论上有效，而是在硬终点上证明了价值。
病理完全缓解率为何如此受关注
病理完全缓解率是这项研究里最容易引起关注的数据之一。
| 病理反应 | 联合治疗组 | 单纯手术组 | 差异解读 |
|---|---|---|---|
| 病理完全缓解率 | 57.1% | 8.6% | 绝对差值48.5个百分点 |
如果按相对提升幅度理解，57.1%相较8.6%约提升564%，这也是很多患者最震撼的一组数字。更重要的是，它提示超过一半接受该方案的患者，在手术时已经达到了病理层面的深度缓解。
需要强调的是，病理完全缓解率高，并不等于所有患者都已经“彻底治愈”。但在围手术期肿瘤治疗中，这通常是非常积极的信号，往往与更好的长期结局相关。
无事件生存期曲线显示，围手术期联合治疗较单纯手术带来显著优势。
会不会影响手术机会
这是很多患者和家属最关心的问题之一：术前做全身治疗，会不会耽误手术？从研究结果看，答案是没有明显影响。
| 手术相关指标 | 联合治疗组 | 单纯手术组 |
|---|---|---|
| 接受手术比例 | 87.6% | 89.7% |
两组手术率相近，说明这套方案并没有明显减少患者进入根治性膀胱切除的机会。对于围手术期方案来说，这是非常关键的底线要求：有效，同时不能破坏根治时机。
副作用大吗，怎么处理
所有强化治疗都需要看获益与风险的平衡。这项研究中，联合治疗组所有患者都出现了不良事件，≥3级不良事件发生率为71.3%，其中与治疗相关的≥3级不良事件为45.5%。这说明它绝不是“轻松方案”，但多数毒性属于已知类型，有比较成熟的识别与处理路径。
| 安全性指标 | 联合治疗组 | 单纯手术组 |
|---|---|---|
| ≥3级不良事件 | 71.3% | 45.9% |
| 治疗相关≥3级不良事件 | 45.5% | — |
| 常见≥3级治疗相关不良事件 | 皮疹14.7%，周围神经病变5.9%，高血糖4.7% | 以手术并发症相关为主 |
皮疹最常见，居家怎么观察
皮疹是这套方案中最需要尽早识别的不良反应之一。常见表现包括皮肤发红、瘙痒、斑丘疹、干燥脱屑，严重时可能影响日常生活，甚至需要暂停治疗。
- 洗澡水温不要过高，避免频繁搓洗；
- 选用无香精、低刺激保湿产品，每天规律涂抹；
- 减少暴晒，外出做好物理防晒；
- 一旦出现大面积红疹、破溃、水疱、发热，需尽快联系医生；
- 不要自行长期外用强效激素或口服抗过敏药，应由医生分级处理。
周围神经病变不能硬扛
周围神经病变可能表现为手脚麻木、刺痛、烧灼感、拿筷子扣纽扣变笨、走路不稳。很多患者早期容易忽视，等到症状明显再处理，恢复会更慢。
- 每次复诊主动描述麻木位置、持续时间和是否加重；
- 避免赤脚行走，防止因感觉迟钝导致烫伤或划伤；
- 家中浴水温度先用手背或温度计测试；
- 如果已经影响精细动作或步态，应尽快让医生评估是否需要调整治疗节奏。
高血糖要特别重视哪些人
高血糖风险对既往糖尿病患者、肥胖患者、长期使用激素者尤其重要。血糖波动过大不仅影响治疗耐受性，还可能增加感染和围手术期并发症风险。
- 有糖尿病病史者，治疗前应与肿瘤科、内分泌科一起评估；
- 规律监测空腹血糖，必要时监测餐后血糖；
- 减少高糖饮料、精制甜食、夜宵暴食；
- 出现口渴明显、尿量增多、乏力、恶心等情况，要警惕血糖异常。
哪些患者更适合考虑这套方案
从现有证据看，更符合研究人群特征的患者，通常更值得与医生重点讨论这套围手术期方案：
- 确诊为肌层浸润性膀胱癌；
- 计划接受根治性膀胱切除术；
- 顺铂不耐受，或因实际情况无法接受顺铂化疗；
- 希望在手术前后尽可能提高病理缓解率、降低复发风险；
- 能接受较密切的不良反应监测和多学科管理。
但是否适合，不能只看“病名相同”。还要结合肿瘤分期、影像结果、肾功能、神经系统基础情况、血糖水平、感染风险、手术计划和整体体能状态综合判断。
它能取代顺铂化疗吗
对顺铂不耐受患者而言，这项研究最大的现实意义，是提供了一个证据扎实的新标准选择。它不是“化疗做不了时勉强替代”，而是已经显示出非常强的疗效深度和生存获益。
但对能耐受顺铂的患者，是否一律要改用这套“无化疗”方案，不能简单下结论。因为不同治疗策略之间的最优选择，仍需结合适应证、指南更新、监管批准范围、长期随访数据和个体基础疾病综合判断。
换句话说，这套方案最明确的临床定位，首先是填补顺铂不耐受肌层浸润性膀胱癌的围手术期治疗空白。
价格、医保、可及性怎么看
很多患者在看到疗效后，下一步最关心的是：国内能不能用、怎么买、医保能不能报。这也是现实中最容易卡住治疗进程的一环。
帕博利珠单抗在中国大陆已有多个适应证获批，但不同瘤种、不同治疗阶段的报销政策并不完全相同。维恩妥尤单抗作为尿路上皮癌重要新药，患者更需要特别确认其在本地医院的可及性、具体适应证覆盖情况以及药房供应节奏。
需要特别提醒的是：
- “药物已上市”不等于“所在城市医院可立即开到”；
- “医生认可方案”不等于“本地流程能迅速落地”；
- “国外已形成新标准”到“患者真正拿到药”，中间常常还隔着审批、入院、供货、支付和个体评估等多重门槛。
对于病情进展风险较高、希望尽快衔接治疗的患者，及时获取权威药物信息、适应证解读和可及性路径，往往比盲目等待更重要。
治疗前后要做哪些准备
开始治疗前先核对四件事
- 确认病理类型、分期和手术计划是否明确；
- 完成肾功能、血糖、神经系统症状、皮肤状况等基线评估；
- 梳理既往慢病用药，尤其是降糖药、激素、抗凝药；
- 与医生沟通不良反应监测频率和手术衔接时间表。
治疗期间复诊别只问肿瘤缩小没
很多患者复诊时只关注影像变化，但这类方案更需要同步关注：
- 是否出现新发皮疹或瘙痒；
- 手脚是否麻木、疼痛、无力；
- 食欲、体重、血糖是否异常波动；
- 有没有因为副作用影响日常活动；
- 是否可能影响后续手术安排。
患者最需要记住的结论
对顺铂不耐受的肌层浸润性膀胱癌患者而言，围手术期维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗不是普通意义上的“新尝试”，而是一套已经在III期随机研究中证明能够显著提高病理完全缓解率、延长无事件生存并改善总生存的治疗方案。
它的价值主要体现在三点：
- 给原本缺乏标准围手术期全身治疗选择的人群，带来了明确替代方案；
- 疗效不仅体现在缩瘤和病理缓解，更体现在生存获益；
- 副作用虽不轻，但总体可识别、可监测、可管理。
真正影响结局的，往往不是“知不知道这个方案”，而是能否尽快判断自己适不适合、能否及时衔接合规治疗、能否把药物信息和就医决策之间的时间差缩到最短。
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【参考文献】
Vulsteke C, Adra N, Danchaivijitr P, et al. Perioperative Enfortumab Vedotin and Pembrolizumab in Bladder Cancer. N Engl J Med. 2026;394(13):1257-1269. doi:10.1056/NEJMoa2511674
