对于晚期癌症患者而言，免疫检查点阻断（ICB）疗法无疑是近年来最令人振奋的治疗进展之一。然而，这种疗法的成功并非普适，它高度依赖于肿瘤自身的生物学特性，其中最关键的指标之一就是错配修复（MMR）状态和肿瘤突变负荷（TMB）。在结直肠癌（CRC）领域，只有少数具有错配修复缺陷（MMRd）的患者能从ICB中获益，而占绝大多数的错配修复功能正常（MMRp结直肠癌）患者，其肿瘤通常表现为免疫“冷”状态，对免疫治疗效果甚微。因此，如何将这些“冷”肿瘤转化为“热”肿瘤，是当前癌症研究的重大挑战。

本文将深度解读一项发表在权威期刊《Cancer Cell》上的临床前研究，该研究提出了一种创新性的联合化疗方案：替莫唑胺（Temozolomide, TMZ）联合顺铂（Cisplatin, CDDP）。研究发现，这种联合用药策略能够诱导MMRp肿瘤发生适应性MMR下调，从而显著增加肿瘤突变负荷和新抗原数量，最终实现有效的免疫控制。对于正在寻找突破性治疗方案的MMRp结直肠癌患者及其家属来说，了解这一机制和临床前数据，对于评估未来的治疗方向至关重要。

MMRp结直肠癌的免疫治疗困境与TMB的重要性

结直肠癌（CRC）是全球常见的恶性肿瘤之一。在治疗策略上，肿瘤的分子特征，尤其是MMR状态，起着决定性作用。MMR系统负责修复DNA复制过程中产生的错误，确保基因组的稳定性。

MMRd肿瘤（错配修复缺陷）：当MMR系统功能缺失时，细胞无法修复DNA损伤，导致基因组高度不稳定，产生大量的DNA突变，即高肿瘤突变负荷（TMB-H）。这些突变会产生大量肿瘤特异性新抗原，使得肿瘤更容易被免疫系统识别。因此，MMRd肿瘤（约占转移性CRC的5%以下）对免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）反应极佳，是ICB的经典适应症。
MMRp肿瘤（错配修复功能正常）：这是绝大多数转移性结直肠癌（mCRC）患者的状态。MMRp肿瘤通常具有较低的TMB，产生的免疫原性新抗原较少，免疫细胞浸润不足，被称为免疫“冷”肿瘤。对于这部分患者，传统的ICB单药治疗效果非常有限，亟需新的增敏策略。

细胞毒性化疗一直被视为增加肿瘤免疫原性的潜在策略之一。通过化疗药物诱导DNA损伤，理论上可以增加突变数量，产生新的抗原，从而增强免疫反应。然而，关键在于如何设计化疗方案，使其能够持续且有效地提高TMB，并克服肿瘤对化疗的耐受性。

替莫唑胺与顺铂：化疗药物的“免疫激活”潜力

本研究的核心在于利用两种经典的细胞毒性药物——替莫唑胺和顺铂——的协同作用，来人为地诱导MMRp肿瘤向MMRd表型转变，从而实现免疫增敏。

替莫唑胺（TMZ）的作用机制与限制

替莫唑胺是一种烷化剂，主要通过甲基化DNA来发挥细胞毒性。TMZ诱导的DNA损伤通常由MMR系统识别并试图修复，如果MMR系统正常，则会触发细胞凋亡。然而，TMZ的致突变性（诱导突变的能力）和疗效受到O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）的影响。MGMT是一种修复酶，能够直接修复TMZ诱导的DNA甲基化损伤。在缺乏MGMT的肿瘤中，TMZ的致突变性更强。

此前的ARETHUSA试验曾报告，TMZ治疗MMRp结直肠癌患者，可以通过MMR的适应性失活来增强免疫原性。但这种疗效和TMB升高主要局限于缺乏MGMT表达的mCRC亚组，且诱导的TMB升高多为亚克隆性（即突变只存在于部分肿瘤细胞中），克隆性突变（存在于所有肿瘤细胞中）的增加较少，这限制了其广泛的临床应用。

顺铂（CDDP）的作用机制与MMR关联

顺铂是一种广泛使用的铂类化疗药物，通过形成DNA加合物来阻碍DNA复制和转录，最终导致细胞死亡。顺铂常用于非结直肠癌的消化道恶性肿瘤治疗，并且也被探索与免疫疗法联合使用。

值得注意的是，有研究指出MMR蛋白是CDDP依赖性细胞毒性的介质。肿瘤中MMR的下调或缺失与癌细胞对CDDP的耐受性直接相关。这意味着，如果癌细胞要对CDDP产生耐受，它们可能需要牺牲MMR功能。因此，MMR下调可能构成癌细胞对TMZ和CDDP产生耐受性的共同机制，其代价是细胞出现高度突变。

创新联合策略：TMZ+CDDP诱导高突变性的机制解析

基于上述背景，研究人员假设，将TMZ与CDDP联合使用，可以更有效地迫使MMRp肿瘤细胞进行“适应性进化”，即通过下调MMR功能来同时耐受这两种药物的攻击，从而导致TMB和新抗原的显著增加。

关键发现：适应性MMR下调与TMB激增

在临床前模型中，TMZ与CDDP的联合治疗成功验证了这一假设：

诱导MMR适应性下调： 联合治疗显著诱导了MMRp肿瘤细胞中MMR蛋白的适应性下调。这种机制性变化是肿瘤细胞在面对双重DNA损伤压力下，为了生存而付出的“突变代价”。
产生独特的超突变特征： 联合治疗产生的突变特征是该治疗特有的，并且与单药TMZ诱导的突变模式不同。重要的是，这种联合治疗不仅增加了亚克隆性高突变，还显著增加了克隆性高突变。克隆性突变存在于肿瘤细胞的大部分群体中，更有可能产生广泛存在的新抗原，从而对免疫系统产生更强的刺激。
TMB显著提升： 这种适应性MMR下调直接导致了肿瘤突变负荷（TMB）的大幅增加，使得原本“冷”的MMRp肿瘤在分子层面具备了MMRd肿瘤的特征。

研究结果表明，这种联合化疗方案能够有效地将MMRp肿瘤从对免疫治疗不敏感的状态，转化为具有高免疫原性的状态。

临床前疗效：从“冷”肿瘤到“热”肿瘤的转变

诱导高突变性只是第一步，最终目标是实现对肿瘤的有效免疫控制。研究进一步探索了这种化疗诱导的突变对免疫监视的影响。

免疫监视的激活与CD8+ T细胞的作用

研究发现，经过CDDP-TMZ预处理的肿瘤，其微环境发生了显著变化，表现出免疫“热”肿瘤的特征：

新抗原的产生与呈递： 增加的克隆性和亚克隆性突变产生了大量新的肿瘤特异性抗原。这些新抗原被抗原呈递细胞捕获并呈递给T细胞。
CD8+ T细胞依赖性免疫编辑： 联合治疗后，肿瘤对免疫检查点抑制剂的敏感性显著提高。研究明确指出，这种免疫控制是以CD8+ T细胞依赖性方式实现的。这意味着，化疗诱导的突变促进了免疫编辑过程，使得CD8+ T细胞能够识别并清除肿瘤细胞。
有效的免疫控制： 在动物模型中，联合治疗最终导致了对肿瘤的有效免疫控制，提示了未来与ICB联合治疗的巨大潜力。

这一发现为MMRp结直肠癌的治疗提供了全新的思路：即通过“先化疗诱变，后免疫清除”的两步走策略，克服原发性免疫耐药。