近年来，随着医疗技术的飞速发展，特别是微创外科和围术期综合治疗的广泛应用，局部晚期食管癌患者的生存率已显著提升。然而，对于转移性食管癌，系统性治疗仍是核心，其中免疫治疗联合化疗已成为一线标准方案，有效延长了患者的生存周期。对于介于局部和广泛转移之间的“寡转移性食管癌”，结合系统治疗与局部干预有望带来更大的生存获益。
2024年，《欧洲寡转移食管胃癌临床实践指南》正式发布，为寡转移性食管胃癌的定义、诊断和治疗提供了规范性指导，旨在推动未来的前瞻性研究。本文将对该指南进行深入解读，尤其侧重梳理食管鳞状细胞癌寡转移的临床证据，为国内食管鳞癌患者的诊疗提供宝贵参考。
食管胃癌寡转移：全球挑战与中国现状
据统计，2022年全球食管癌（EC）发病约51万例，死亡约44.5万例，其中中国占据了相当大的比例，发病22.4万例，死亡18.7万例。西方国家多以食管或交界部腺癌为主，而包括中国在内的东亚地区则以食管鳞状细胞癌（鳞癌）更为常见。食管癌一旦确诊，总体5年生存率仅为10%～30%，预后不佳。约20%～30%的食管癌患者在确诊时已出现远处转移，此时系统治疗，包括化疗、靶向治疗及免疫治疗，成为晚期不可手术食管癌的标准治疗方案。
多中心研究显示，转移性食管胃癌患者中寡转移的发生率约为24%，而食管胃癌术后寡转移的发生率则高达39%。随着系统治疗方案的不断更新，患者生存期得以延长，这为晚期食管癌患者提供了局部治疗的可能性。在中国，作为食管癌高发国家，寡转移性食管癌已成为当前及未来亟待解决的临床难题之一，正日益受到广泛关注。
“寡转移性疾病”的概念由Hellman和Weichselbaum于1995年提出，描述的是一种介于局限性和多发转移之间的生物学状态，即少量远处转移。这一概念的提出，使得转移瘤切除术或立体定向放射治疗（SBRT）等局部治疗手段成为可能，有助于延长患者的疾病进展时间和总体生存期。尽管越来越多的研究致力于系统联合局部治疗方案，但由于患者特征、分期方法和寡转移定义存在差异，直接比较研究结果仍面临挑战。为此，欧洲寡转移性食管胃癌（OMEC）项目基于文献和专家共识，制定了该临床实践指南，旨在统一寡转移性食管胃癌的定义、诊断和治疗标准。
欧洲寡转移食管胃癌指南：核心要点解析
OMEC项目由五个子项目构成，目前已完成四个，涵盖了对现有文献的系统回顾、专家共识讨论、Delphi共识研究以及最终临床实践指南的制定。该指南主要关注新发寡转移性疾病患者，排除了腹膜、胸膜或脑转移等需要特定治疗方案的疾病。
寡转移性食管胃癌的精准定义
指南明确指出，寡转移性疾病是指食管胃癌患者，单个器官转移灶数量≤3个，或仅有1站区域外淋巴结转移。此外，基线时诊断为寡转移的患者，在全身治疗后转移数量未出现进展（如疾病稳定、部分缓解、完全缓解或仅病灶大小进展），仍可视为寡转移。若同时存在器官和区域外淋巴结转移，或基线诊断寡转移后全身治疗导致转移数量进展，则不被视为寡转移。器官特异性定义包括：≤3个单叶肝转移、≤3个单侧肺转移、单侧肾上腺受累或1个骨或软组织转移。
值得注意的是，该指南在很大程度上反映了欧洲专家的观点，可能更适用于西方患者（食管癌或胃腺癌），而对于以食管鳞状细胞癌为主的亚洲患者，其适用性仍需进一步探讨。例如，淋巴结转移是食管鳞癌最常见的转移部位，且其寡转移的定义应以患者获益为终极目标，筛选出适合局部治疗的人群。
诊断策略：PET/CT的关键作用
指南推荐使用18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层扫描（PET）与集成计算机断层扫描（CT）进行寡转移性食管胃癌的基线评估，并在系统治疗后进行再分期。对于疑似寡转移性疾病且18F-FDG PET阳性的患者，建议在基线时进行18F-FDG PET/CT成像，以排除多发转移性疾病。全身治疗后，也应重新进行18F-FDG PET/CT成像，以评估局部治疗的可行性。
综合治疗方案：系统与局部治疗的结合
对于同时性或异时性寡转移且无病间隔≤2年的患者，指南建议首先接受全身系统治疗。在系统治疗后转移数量未进展的情况下，可考虑对寡转移性疾病（以及同时性寡转移患者的原发肿瘤）进行局部治疗。多学科治疗团队将决定局部治疗类型，如转移瘤切除术、射频消融或SBRT。对于异时性寡转移且无病间隔>2年的患者，可直接接受局部治疗或全身治疗后重新评估。通常建议至少进行3个月的全身治疗后，再考虑局部治疗。此外，全身和局部治疗后，可考虑免疫检查点抑制剂进行巩固治疗。
目前，化疗联合免疫治疗已成为晚期食管癌的一线治疗方案，同样适用于寡转移性食管胃癌患者。在系统治疗及寡转移病灶无进展的情况下，可开展针对寡转移的局部治疗，包括转移灶切除术、射频或放疗。一项Meta分析显示，局部治疗联合系统治疗可显著延长患者的无进展生存期和总生存期，尤其对于寡转移性疾病或复发患者，生存获益更为显著。
聚焦食管鳞癌：中国患者的诊疗考量
鉴于中国食管癌患者多为食管鳞状细胞癌，其生物学行为、寡转移特征及对免疫治疗的反应与腺癌存在显著差异。因此，欧洲指南的建议在应用于食管鳞癌时需谨慎评估。
食管鳞癌寡转移的特殊性
淋巴结转移是食管鳞癌最常见的转移部位，其次是肺转移和肝转移。针对不同的转移病灶，应以系统治疗为主导，结合综合治疗，在取得降期后适时采取局部治疗，以改善患者生存。目前，针对晚期食管鳞癌，化疗联合PD-1抑制剂的免疫治疗方案已成为一线选择。
系统治疗与局部干预的最新进展
我国一项多中心前瞻性Ⅱ期随机对照研究（ESO-Shanghai 13）显示，对于寡转移性食管鳞癌患者，全身治疗联合局部治疗（包括放疗、手术或热消融）相比单独全身治疗，可显著延长无进展生存期和总生存期。另有研究表明，SBRT对寡转移性食管鳞癌具有治疗价值。
值得关注的是，免疫治疗的应用进一步改善了患者生存。ESO-Shanghai 13研究中，近40%的患者采用了PD-1抗体为基础的系统治疗方案。未来，新的靶向联合免疫治疗研究将继续探索，以明确在免疫治疗作为系统治疗的基础上，局部治疗的介入能否为患者带来更多获益。
对于同时性寡转移的治疗策略，需要综合考虑原发肿瘤、局部寡转移病灶、全身治疗以及潜在风险。研究表明，在寡转移性疾病背景下，原发肿瘤和寡转移病灶可能均需适当的局部治疗。例如，AIO-FLOT3Ⅱ期研究显示，寡转移性胃癌患者在FLOT化疗后进行D2淋巴结切除和所有转移灶切除，可获得良好的生存获益。
局部晚期食管鳞癌的治疗通常包括新辅助放化疗/化疗辅助食管切除术加淋巴结清扫术。研究提示，对于非区域淋巴结寡转移性食管鳞癌患者，在接受以放化疗或化疗为主的新辅助/转化治疗基础上，开展原发灶和转移灶在内的手术切除，可改善部分患者的长期生存。
未来展望：个性化治疗与前沿探索
该指南为寡转移性食管胃癌的诊疗提供了重要规范，但其在食管鳞癌中的适用性仍需深入探讨。目前关于寡转移性食管鳞癌的研究多为回顾性，证据级别有待提高。未来应进一步探索食管鳞癌的生物学特性，识别生物标志物或临床特征，以精准预测哪些患者能从局部治疗中获益最多。
以PD-1抑制剂为代表的免疫治疗在晚期及局部晚期食管癌中表现优异，其能否改变寡转移性食管胃癌的治疗模式，以及局部治疗的介入能否进一步改善患者生存，仍是未来研究的重点。同时，针对不同寡转移部位选择何种局部治疗策略（放疗、射频消融或手术切除），仍考验临床医师的智慧，需权衡风险与获益。
此外，严密的随访策略和新的检测技术，如循环肿瘤DNA（ctDNA）等，在检测寡转移疾病进展和治疗反应方面展现出广阔前景，有助于早期发现并积极干预。对于需要获取前沿抗癌资讯、寻求海外靶向药或免疫药代购服务的患者，MedFind提供专业的药物信息、诊疗指南等抗癌资讯，并提供海外靶向药代购服务，以及AI问诊服务，助力患者在全球范围内寻找更优的治疗方案。
