引言
随着医学研究的不断深入，针对晚期透明细胞肾细胞癌（ccRCC）的治疗方案日益丰富。其中，免疫肿瘤（IO）与酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的联合疗法（IO/TKI），以及双免疫检查点抑制剂的联合疗法（IO/IO），已成为一线治疗的主流选择。近期公布的长期随访数据，为临床医生和患者在选择具体治疗方案时提供了更宝贵的参考依据。
IO/TKI联合疗法：高缓解率与快速起效
IO/TKI联合疗法最显著的特点是其极高的初始客观缓解率（ORR）和较长的中位无进展生存期（PFS）。
- 高缓解率：根据不同方案，IO/TKI联合疗法的ORR可达60%至70%。这意味着对于肿瘤负荷大、症状明显的晚期肾细胞癌患者，这类方案能迅速控制病情。
- PFS优势：其中位PFS通常在16至24个月之间，显示出强大的前期疾病控制能力。例如，卡博替尼（Cabozantinib）联合纳武利尤单抗（Nivolumab），以及乐伐替尼（Lenvatinib）联合帕博利珠单抗（Pembrolizumab）的方案，其疾病进展率（PD）作为最佳反应的比例非常低。
- 长期数据：然而，从5年长期数据来看，IO/TKI方案的PFS率相对较低。例如，阿昔替尼/帕博利珠单抗方案的5年PFS率约为18%，而卡博替尼/纳武利尤单抗方案则约为13%。
IO/IO联合疗法：追求长期生存与更优生活质量
与IO/TKI方案相比，IO/IO联合疗法（如伊匹木单抗/纳武利尤单抗）在初始缓解率上不占优势，但其长期获益和生活质量方面表现突出。
- 长期生存优势：尽管IO/IO方案的初始缓解率约为40%，疾病进展率也更高（约20%），但其5年PFS率可达到约30%，几乎是IO/TKI方案的两倍。对于追求“治愈”可能性的患者而言，这是一个重要的考量因素。最新的数据显示，纳武利尤单抗（Nivolumab）相关方案的随访时间已超过99个月，进一步证实了其在低危患者中也能带来总生存期（OS）获益。
- 副作用与生活质量：IO/IO方案避免了TKI类药物常见的日常副作用，如金属味、疲劳、腹泻或手足综合征。虽然其引发自身免疫性不良事件的风险更高（需要使用类固醇的比例是IO/TKI方案的两倍），但一旦控制住，患者通常能享受到更高的生活质量。
临床决策：如何选择最适合的治疗方案？
在为晚期肾细胞癌患者选择一线治疗方案时，需要综合考虑患者的病情、身体状况和个人意愿。
- 对于症状严重、肿瘤负荷大的患者：IO/TKI方案因其高缓解率和快速起效的特点，通常是首选。它可以迅速减轻症状，控制疾病进展。
- 对于低危或希望获得长期缓解的患者：如果患者能够接受较低的初始缓解率和潜在的免疫相关副作用，IO/IO方案则提供了更高的长期生存可能性和更好的生活质量。
- 个体化沟通：最终的决定应基于医生与患者之间的充分沟通，权衡不同方案的利弊，包括药物的疗效、副作用、价格以及购买渠道等因素。
治疗反应的早期迹象与后续策略
治疗早期的反应可以为长期疗效提供线索。如果在首次影像学检查中就观察到肿瘤缩小，且患者感觉好转，这是一个非常积极的信号。对于IO/IO治疗后出现部分病灶缩小而个别病灶进展的情况（异质性反应），可以考虑对进展的病灶进行局部治疗，如放疗或手术切除，以实现“巩固治疗”。临床实践中，如果患者在获得深度、同质性缓解后，持续两年没有疾病进展，医生可能会考虑停止治疗，部分患者有望实现长期生存。
