小细胞肺癌（SCLC）以其侵袭性强、预后不佳的特点，长期以来一直是肺癌治疗领域的巨大挑战。然而，近年来免疫治疗的突破性进展为SCLC患者带来了新的希望。从化疗联合免疫治疗的成功实践，到多种免疫靶向药物的广泛应用，再到联合治疗模式的不断探索，小细胞肺癌的治疗格局正经历着深刻变革。
广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）免疫治疗的里程碑突破
在过去几十年中，广泛期小细胞肺癌的标准治疗方案主要依赖于依托泊苷联合顺铂或卡铂的化疗组合。尽管免疫治疗在其他肿瘤类型中取得了显著成效，但在SCLC领域，早期的PD-1单抗相关研究结果多不尽如人意。
IMpower133研究的公布，标志着小细胞肺癌免疫治疗的重大转折。该研究首次证实，化疗联合阿替利珠单抗的方案在广泛期SCLC患者中取得了阳性结果，患者的中位生存期首次突破了一年。此后，一系列PD-L1单抗和PD-1单抗的临床试验也相继取得了积极成果。例如，度伐利尤单抗、国产的阿德贝利单抗等PD-L1单抗，以及斯鲁利单抗、替雷利珠单抗和特瑞普利单抗等PD-1单抗，均在广泛期小细胞肺癌中展现出良好的疗效。目前，化疗联合免疫治疗已成为广泛期小细胞肺癌的标准治疗方案。
在此基础上，研究人员进一步探索了更强化的治疗策略。例如，在化疗联合免疫治疗的基础上，尝试联合抗血管生成药物（如安罗替尼），虽然能够延长患者的无进展生存期（PFS），但也伴随着不良反应的增加。此外，将局部放疗纳入化疗联合免疫治疗的模式也正在探索中，初步结果显示可带来一定的生存获益，但仍需更多Ⅲ期临床研究来明确放疗的最佳时机和方案。
局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）治疗新策略
对于局限期小细胞肺癌的治疗，过去几十年的研究主要集中在放化疗模式的优化上。研究表明，同步放化疗优于序贯放化疗和单纯放疗，且尽早开始放疗能够延长患者的无进展生存期。
近年来，一项重要研究显示，在同步放化疗后使用度伐利尤单抗进行巩固治疗，能够显著延长局限期SCLC患者的中位生存期，从33.4个月提高到55.9个月，这为局限期小细胞肺癌的治疗带来了重大突破。目前，研究人员正在探索将免疫治疗前移至同步放化疗期间的可能性，但这种治疗模式也带来了肺炎风险的增加，因此仍需更多数据支持，以优化治疗方案并降低不良反应。
免疫治疗联合方案的选择考量
在选择小细胞肺癌的免疫治疗药物时，医生需要综合考量药物的疗效、不良反应、适应证以及患者的经济承受能力。目前，上述提及的多种免疫治疗药物均已获得一线治疗的阳性结果，并且部分药物已被纳入相关指南推荐及医保覆盖。
从总体中位生存期（OS）来看，这些靶向药能够将患者的生存期提高约2至4个月，更重要的是，它们为部分患者带来了长期生存的希望。然而，在具体选择药物时，仍需根据每位患者的个体情况由医生进行综合判断。
从不良反应的角度来看，特别是肺炎风险方面，一些分析显示，PD-L1单抗的肺炎发生风险可能相对较低。但总体而言，在指南推荐的药物范围内进行选择，均是可行的方案。此外，患者的经济状况也是重要的考量因素之一。部分药物已纳入医保范围，而一些进口药物可能需要患者自费。因此，需根据患者的经济条件来选择合适的药物。
免疫治疗全程管理与不良反应应对
尽管免疫治疗能够显著提高小细胞肺癌患者的生存率，但其广泛应用也带来了不良反应管理的挑战。在治疗前，必须对患者进行全面评估，特别是筛选是否存在免疫治疗的禁忌证。例如，对于肺功能极差或患有严重自身免疫性疾病的患者，需谨慎权衡治疗获益与免疫不良反应的风险。
在免疫治疗的全程管理中，需密切监测可能出现的免疫相关不良反应。这些不良反应多为全身性自身免疫性炎症及多器官损害，包括但不限于免疫性脑炎、垂体炎、肺炎、心肌炎、肝炎、胰腺炎，以及免疫性血小板减少等。因此，建议在治疗期间进行较为严密的监测，如定期检查肺功能、血气分析、心电图、心肌酶谱、淀粉酶、脂肪酶、甲状腺功能，以及血常规、肝肾功能等指标。尽管检查项目较多，但这些监测措施有助于及时发现并处理潜在的不良反应，从而保障患者的治疗安全。
此外，对于免疫治疗期间出现的非特异性症状，如乏力，需进行更为细致的鉴别诊断。与化疗相关的乏力可能由白细胞减少、贫血或电解质紊乱引起，但在免疫治疗中，乏力还可能与心肌炎、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全或垂体功能异常等免疫相关不良反应有关。因此，在免疫治疗期间，对于任何新出现的症状，都需进行全面评估，以确保及时识别并处理潜在的免疫相关不良反应，从而提高患者的生活质量和治疗依从性。
