乳腺癌，作为女性健康的重大威胁，其治疗方式正经历着深刻的变革。从传统的根治性手术到如今追求微创、精准与个体化的治疗理念，外科手术在乳腺癌综合治疗中扮演着举足轻重的角色。当前，乳腺外科的发展不仅关注肿瘤的彻底清除，更致力于在确保疗效的前提下，最大限度地保留患者的乳房形态和功能，提升术后生活质量。
本文将深入探讨乳腺癌外科治疗领域的最新进展与热点争议，包括腋窝淋巴结处理策略的降阶梯化，以及预防性乳房切除术的价值评估。这些前沿信息旨在帮助患者及其家属更好地理解治疗方案，为做出明智的医疗决策提供参考。如果您在了解这些治疗方案后，对海外靶向药代购或AI问诊服务有进一步需求，MedFind将为您提供专业的支持。
一、前哨淋巴结活检：乳腺癌腋窝淋巴结处理的新标准？
淋巴结转移是乳腺癌扩散的主要途径之一，腋窝淋巴结的状态是评估乳腺癌分期和指导后续治疗的关键因素。过去，腋窝淋巴结清扫术（ALND）曾是标准操作，但其可能导致淋巴水肿、手臂功能障碍等严重并发症。随着精准医疗理念的深入，前哨淋巴结活组织检查（SLNB）逐渐成为替代ALND的主流选择，因为它能有效降低手术创伤，同时提供准确的淋巴结状态信息。
告别传统：SLNB取代ALND的里程碑
多项临床研究证实了SLNB在特定乳腺癌患者中的安全性和有效性。例如，ACOSOG Z0011研究显示，对于早期乳腺癌患者，若前哨淋巴结（SLN）仅有1-2枚阳性且临床淋巴结阴性，接受保乳手术后配合全乳放疗，单纯SLNB的10年总生存率并不劣于ALND。这为患者免除不必要的腋窝清扫提供了强有力的循证医学证据。
SENOMAC研究：低转移负荷患者的福音与挑战
尽管如此，对于SLN阳性患者是否能完全豁免ALND，尤其是在接受乳房切除术的患者中，仍存在争议。近期公布的SENOMAC研究为这一问题带来了突破性进展。这项大规模Ⅲ期临床试验显示，对于临床淋巴结阴性、SLN有1-2枚宏转移灶（转移灶最大直径＞2毫米）的原发T1~T3期乳腺癌患者，在接受术后标准放疗的情况下，豁免腋窝淋巴结清扫是安全可靠的。该研究的独特之处在于纳入了更高肿瘤负荷的患者，并包含了接受乳房切除术的患者，极大地拓宽了SLNB的适用范围。
SENOMAC研究被认为是迄今为止支持低转移负荷患者豁免ALND最有力的循证医学证据，有望改变未来的临床实践。然而，研究仍存在随访时间相对较短、放疗细节未完全统一等局限性。目前，国内外指南对此类患者的建议仍有差异，但普遍趋势是鼓励通过新辅助治疗（NAT）实现淋巴结降期，进而豁免ALND。
二、新辅助治疗后淋巴结降期：能否安全豁免腋窝清扫？
新辅助治疗（NAT）在乳腺癌治疗中扮演着越来越重要的角色。它通过术前全身药物治疗，使原发肿瘤和腋窝淋巴结缩小甚至完全缓解，从而为患者创造手术降阶梯的机会，减少手术创伤，并可能提高保乳率。
NAT在乳腺癌治疗中的关键作用
研究显示，接受NAT后，部分初始淋巴结阳性的患者可实现淋巴结转阴，尤其在HER2阳性乳腺癌患者中，淋巴结病理学完全缓解（pCR）率可高达74%～97%。这为这些患者豁免ALND提供了可能。然而，由于NAT可能导致淋巴管纤维化或肿瘤细胞阻塞淋巴管，会影响示踪剂的引流和显影效果，进而可能提高NAT后SLNB的假阴性率，因此选择合适的腋窝手术分期技术至关重要。
腋窝淋巴结定位技术：降低假阴性率的探索
为提高NAT后SLNB的准确性，现行指南推荐采用双示踪剂法（如异硫丹或亚甲蓝联合锝-99m）进行淋巴结联合示踪。此外，靶向腋窝淋巴结切除术（TAD）技术也应运而生。TAD通过在NAT前对穿刺活检证实转移的淋巴结放置标记夹，并在术中对其进行精准切除，可有效降低NAT后SLNB的假阴性率。
一项多中心回顾性研究证实，通过NAT实现腋窝淋巴结病理学完全缓解（pCR）的初始淋巴结阳性乳腺癌患者，豁免ALND后的腋窝局部复发率极低。该研究还发现，双示踪法和TAD法在肿瘤学安全性上无显著差异，提示两者具备临床可替代性。尽管在中国，核素示踪剂和淋巴结标记技术的可及性仍是挑战，但这些研究为乳腺癌治疗的腋窝降阶梯策略提供了关键的循证医学依据，推动了精准医疗的实践。
三、预防性对侧乳房切除术：价值与风险的权衡
近年来，选择接受预防性乳房切除术的患者数量有所增加，这反映了患者对降低乳腺癌复发风险和改善术后心理状态的期望。其中，对侧预防性乳房切除术（CPM）是单侧原发乳腺癌患者的常见选择。
CPM的兴起与争议：生存获益几何？
流行病学数据显示，单侧原发乳腺癌患者罹患对侧乳腺癌（CBC）的终生风险高于普通人群，尤其是有BRCA1/2、TP53、PALB2、PTEN及CHEK-2等基因突变或家族遗传病史的高危患者。然而，CPM是否能显著改善患者的整体生存结局，一直存在争议。
一项基于SEER数据库的大规模随访研究显示，单侧原发乳腺癌患者接受CPM虽然可以显著降低CBC的发生风险，但并未显著降低乳腺癌患者的死亡率。这提示，影响患者术后生存的主要因素仍是原发肿瘤，而非对侧乳腺癌的发生。因此，对于处于平均风险水平的患者，多数国内外指南不推荐常规进行CPM。
基因突变与高危因素：谁更适合CPM？
对于存在高危因素的患者，如携带BRCA1/2基因突变、发病年龄低（确诊年龄≤40岁）、三阴性乳腺癌、具有乳腺癌强家族史、多中心病灶或首发乳腺癌病理学组织分型为小叶癌等，发生CBC的风险显著升高。虽然目前尚无明确证据表明CPM能改善这些高危患者的整体生存，但有研究指出，未接受CPM的BRCA1/2基因突变携带者若发生CBC，其乳腺癌死亡风险将增加。因此，对于这类高危人群，CPM的价值需要更深入的个体化评估。
风险评估与人文关怀：理性选择CPM
在实际临床诊疗中，患者选择CPM往往不仅出于肿瘤学考量，还包括缓解心理压力、避免后期频繁检测带来的不良心理影响等因素。临床医师应在充分告知患者风险与获益的基础上，结合循证医学证据，尊重患者的个人选择，并提供必要的人文关怀和心理支持。通过多维度、个体化的评估，帮助患者做出最符合自身情况的理性决策。
总结与展望：乳腺癌外科治疗的未来方向
当前，乳腺癌外科治疗正朝着“降阶梯化”和“精细化风险管理”的方向发展。无论是腋窝淋巴结处理的微创化，还是预防性手术的精准适应证选择，都体现了对减少手术损伤和提升患者生活质量的追求。在确保肿瘤安全性的前提下，如何平衡不同干预手段的风险与获益，准确评估肿瘤复发转移风险，是未来乳腺外科面临的主要争议和挑战。
展望未来，我们期待外科技术和相关诊疗手段的临床可及性进一步提高，建立更完善、更贴合中国患者实际情况的风险预测模型，将先进技术和理念更好地转化为患者的实际获益。MedFind致力于为癌症患者提供全面的支持，包括海外靶向药代购、AI问诊服务以及专业的抗癌资讯，助您在抗癌路上获得更精准、更便捷的帮助。
