前列腺作为男性重要的生殖腺体，其疾病谱广泛，其中间质肿瘤因其罕见性和诊断复杂性，常给临床带来挑战。准确区分良性增生、恶性潜能未定肿瘤与恶性肉瘤，对于患者的治疗路径和预后至关重要。本文将通过典型病例，深入解析前列腺特有间质肿瘤的病理诊断要点，并探讨其与靶向药、抗癌药治疗选择的关联。
一、前列腺间质肉瘤：罕见恶性肿瘤的诊断
前列腺间质肉瘤（Prostatic stromal sarcoma）是一种极为罕见且预后较差的前列腺恶性肿瘤，发病率不足前列腺恶性肿瘤的0.1%。其诊断主要依赖于详细的病理学检查和免疫组化分析。
病例一：前列腺间质肉瘤
患者病史：一位35岁男性患者，因血便就诊。增强MR提示直肠前方脂肪间隙内混杂信号肿瘤，局部与前列腺分界不清，考虑肿瘤性病变，遂行前列腺穿刺活检。
镜下形态：
【区域1】HE形态：
低低倍镜下可见前列腺梅花样的大腺体
腺体的双层结构明显（分泌细胞、基底细胞），未见明显异型；与右下角正常的前列腺组织相比，可见此病例间质梭形细胞明显增生
间质梭形细胞弥漫性过度增生，中度丰富，排列紊乱，异型性明显
【区域2】HE形态：
可见良性腺体陷入增生的梭形细胞中
核增大，深染，未见明显核仁，见明显的核分裂象
诊断思路：病理诊断需遵循严谨的逻辑。对于梭形细胞病变，需自问：细胞是否有胶原产物？病变是否为肿瘤？肿瘤是否恶性？是否为肉瘤？肉瘤来源何处？本病例显示明显的细胞异型性及病理性核分裂象，提示恶性。
免疫组化：
免疫组化汇总：
CD34(+)，PR(+)，Ki67(+)，Desmin(-)，SMA(-)，STAT6(-)，S-100(-)，CK(-)
最终诊断：“前列腺穿刺活检标本”：前列腺间质肉瘤。
前列腺间质肉瘤（Prostatic stromal sarcoma）概述
定义：来源于前列腺特异性间质的肉瘤。
发病率与年龄：非常低，不足前列腺恶性肿瘤的0.1%。发病年龄较年轻，一半患者小于50岁。
临床特征：患者多表现为下尿路梗阻，血清PSA基本正常。
大体表现：实性或部分囊性的界限欠清肿块，直径2-18cm，切面灰白灰黄，常伴出血、坏死。
WHO5th诊断标准：
- 基本标准：间质细胞过度增生，伴或不伴有内陷的良性腺体；细胞密度增加，具有明显多形性；核分裂象增多，可见病理性核分裂象；肿瘤性坏死；排除前列腺肉瘤样癌和其他肉瘤。
- 理想标准：免疫组化CD34和PR阳性。
组织学特征：最常见为双向型叶状肿瘤，表现为肉瘤样的间质伴内陷的良性腺体。其他包括席纹状、纤维肉瘤样、上皮样、多形性或横纹肌样细胞表型。
叶状型间质肉瘤
A.席纹样间质肉瘤 B.纤维肉瘤样间质肉瘤
C.上皮样间质肉 D.多形性间质肉瘤
E.间质肉瘤伴横纹肌样特征
分级：依据肿瘤细胞异型性、核分裂象及有无肿瘤性坏死，分为高级别和低级别间质肉瘤。
前列腺间质肉瘤–低级别A.中倍镜下显示增生的梭形细胞呈轻度异型，核分裂象罕见；B.肿瘤细胞CD34阳性；C.肿瘤细胞PR阳性；D.Ki67相对较低。
前列腺间质肉瘤–高级别A.低级别的间质肿瘤及临近的良性前列腺组织；B.在同一区域高级别和低级别的前列腺间质肿瘤同时可见；C.D.高倍镜下可见高度增生的细胞，梭形细胞有明显的异型性，核分裂象易查见。
免疫表型：常表达CD34、PR、AR、Vimentin；不同程度表达Desmin、SMA、MSA；一般不表达ER、S100、CD117、PSA（叶状型肿瘤中上皮成分可表达PSA）。
预后：较差，确诊后生存期较少超过1年，易发生局部复发和远处转移。
二、良性前列腺增生：常见良性病变的鉴别
良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia, BPH）是中老年男性常见的良性疾病，其间质增生有时需与肿瘤性病变鉴别。
病例二：良性前列腺增生
患者病史：一位56岁男性，因尿路梗阻行前列腺TURBT（经尿道前列腺电切术）。
镜下形态：
低低倍镜下前列腺组织内可见一明显结节，界限清楚，呈膨胀性生长
间质梭形细胞增生
增生的梭形细胞形态温和，间质内血管丰富，且血管壁较厚
间质内见慢性炎症细胞浸润
免疫组化：
免疫组化汇总：
CD34(部分+)，PR(+)，SMA(-)
最终诊断：“前列腺TURBT标本”：前列腺间质增生性结节。
良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia, BPH）概述
定义：前列腺的间质和腺体成分增生，多发生于移行区，是引起中老年男性排尿障碍最常见的良性疾病。
发病率与年龄：随年龄增长而增加，40岁后常见，80岁时高达83%。
临床特征：排尿障碍，可导致PSA增高。
大体表现：多发于移行区，结节状增大，可有假包膜，切面依腺体与间质增生比例而异。
组织学特征：可分为腺体增生和间质增生两种。间质增生性结节中，有一种CD34和PR阳性的间质细胞，被认为是前列腺间质性肿瘤的起源细胞。
良性前列腺增生–腺体增生为主
良性前列腺增生–间质增生为主
特征性组织学改变：界限清楚的膨胀性结节状病变、血管化间质、弥漫慢性炎症。
A.明显的血管化间质；B.血管壁玻璃样变性
弥漫的慢性炎症
免疫表型：
三、前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤（STUMP）：介于良恶性之间
前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤（Prostatic Stromal Tumors of Uncertain Malignant Potential, STUMP）是一种介于良性与恶性之间的肿瘤，其诊断和管理需格外谨慎。
病例三：前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤
镜下形态：
间质梭形细胞增生
无境界清楚的结节
见薄壁血管，未见厚壁血管
出现退变引起的不典型性细胞核（染色质凝聚而深染，核结构不清）
病例时间久远，病史资料丢失，无免疫组化。
最终诊断：前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤。
前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤（STUMP）概述
定义：由前列腺特化性间质细胞发生、恶性潜能未定的肿瘤。
发病率与年龄：很低，不足前列腺恶性肿瘤的0.1%。平均发病年龄58岁。
临床特征：患者通常表现为下尿路梗阻，血清PSA大多处于正常范围或轻度升高。
大体表现：发生部位以前列腺外周带最多见，长径可达15cm，切面灰白灰黄，实性或囊实性，或有粘质感，界欠清，出血坏死较前列腺间质肉瘤少见。
WHO5th诊断标准：
- 基本标准：非典型间质细胞广泛性生长；无良性前列腺增生的特征（即结节和厚壁血管）；排除其他间质肿瘤。
- 理想标准：以下五种组织学类型中的一种或其组合：富于细胞的间质细胞伴有退行性的非典型性改变；富于细胞的间质细胞形态温和，短梭形；叶状模式；黏液性间质具有形态温和的肿瘤细胞；上皮样间质模式。
组织学特征：
Pattern1：富于细胞的间质细胞伴有退行性的非典型性改变
最常见，占50%以上，间质细胞增生，伴有退行性的非典型性改变，间质细胞从圆形到梭形，胞浆透亮或轻度嗜酸性，核增大，明显的多形性；可呈多核、磨玻璃状、泡状或模糊的核，可见明显的核仁，偶见核内包涵体；伴有内陷的良性腺体。
Pattern2：富于细胞的间质细胞形态温和，短梭形
间质富于细胞，形态温和，短梭形，无退变的细胞，具有嗜酸性的颗粒状胞浆，类似于良性前列腺增生，但间质细胞更加丰富；伴有内陷的良性腺体。
Pattern3：叶状模式
少细胞的间质伴良性腺体(裂隙样)，形成类似于乳腺叶状肿瘤的分叶状结构，退行性的不典型的细胞不同程度地存在。
Pattern4：黏液性间质具有形态温和的肿瘤细胞
黏液性间质中见形态温和的肿瘤细胞，可能类似于良性前列腺间质增生性结节，但其由片状间质细胞组成，无结节和厚壁血管；常无内陷的良性前列腺腺体。
STUMP中内陷的腺体是良性的，可以表现出拥挤和复杂，以及各种其他增生性变化，包括腺病、鳞状和尿路上皮化生、基底细胞增生、透明细胞筛状增生和高级别前列腺上皮内瘤变。
免疫表型：CD34、PR、AR和Vimentin呈阳性表达；Desmin、SMA、MSA呈不同程度的阳性表达；ER、c-kit、CK、NKX3.1、S100和STAT6均为阴性；Ki67<5%。
分子异常：13、14和1p号染色体反复丢失。前列腺间质肉瘤可与STUMP共存，分子研究显示两者有相似的分子改变，但前列腺间质肉瘤中有更高的突变负荷和更多的无序异常，表明两者之间存在关系。
预后：预后较好，可复发，偶可发生远处转移，最常见的是转移到肺和淋巴结，并导致患者死亡。
对小标本做出前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤的诊断时，是否要进行最终的手术切除，需要考虑的因素包括：病人的年龄，治疗的偏好，病变的大小(直肠检查或者影像学检查)，以及组织样本中病变的范围。老年病人仅在活检中发现局限性病变，而在直肠检查及影像学检查中未发现明确病变时，应建议其密切随访。
四、鉴别诊断与精准治疗的重要性
前列腺特有的间质肿瘤包括：前列腺间质增生性结节（Stromal nodules of hyperplasia）、前列腺恶性潜能未定的间质肿瘤（Stromal Tumors of Uncertain Malignant Potential, STUMP）和前列腺间质肉瘤（Prostatic stromal sarcoma）。
在诊断过程中，需鉴别孤立性纤维性肿瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、平滑肌肿瘤、横纹肌肉瘤、胃肠道间质瘤、肉瘤样癌等。发现典型的形态和免疫组织化学特征是正确诊断的关键。
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