多发性骨髓瘤治疗新进展：双特异性抗体（特立妥单抗、塔奎妥单抗）的临床应用与患者选择

近期，血液肿瘤领域的专家们就BCMA靶向和GPRC5D靶向双特异性抗体在多发性骨髓瘤患者中的临床应用实践进行了深入探讨，分享了各自机构的经验和考量因素，包括患者选择、用药顺序、给药方式以及不良反应管理等。

谁适合接受双特异性抗体治疗？

专家们首先讨论了哪些患者是双特异性抗体的理想候选者。一个重要的考量因素是患者是否适合接受CAR-T细胞疗法。有数据显示，在接受过T细胞重定向疗法（包括双特异性抗体和CAR-T）后，后续治疗的缓解持续时间可能会缩短。因此，如果患者符合CAR-T治疗条件且有治疗计划，部分专家倾向于优先考虑CAR-T。但对于因各种原因（如健康状况、社会因素）不适合或无法接受CAR-T的患者，双特异性抗体是一个重要的替代选择。

专家指出，大多数患者对双特异性抗体的耐受性良好，特别是细胞因子释放综合征（CRS）通常可控。同时，通过预防性使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和密切监测感染，可以进一步提高用药安全性。然而，不同靶点的双特异性抗体，如BCMA靶向的特立妥单抗（Tecvayli）和GPRC5D靶向的塔奎妥单抗（Talvey），其毒性谱有所不同，这也会影响临床选择。

BCMA靶向药 vs GPRC5D靶向药：如何选择？

在BCMA和GPRC5D这两种主要靶点之间如何选择双特异性抗体，是专家讨论的另一焦点。一些专家表示，如果患者未来可能考虑BCMA靶向的CAR-T疗法（如西达基奥仑赛，Carvykti），他们可能会优先使用GPRC5D靶向的塔奎妥单抗，以保留BCMA靶点用于后续的CAR-T治疗。反之，如果CAR-T不是优先选项，或者患者已经接受过BCMA靶向治疗，则可能会选择GPRC5D靶向药物。

也有专家认为，在不考虑后续CAR-T的情况下，先使用BCMA还是GPRC5D靶向的双特异性抗体可能没有绝对的优劣之分，具体选择取决于药物的可及性、患者的具体情况以及对不同毒性的耐受预期。重要的是，两种靶点的双特异性抗体都已在临床中显示出疗效，为患者提供了更多治疗可能性。

老年多发性骨髓瘤患者与双特异性抗体

多发性骨髓瘤常发于老年人群，因此老年患者的治疗选择尤为重要。专家们探讨了双特异性抗体在体能相对较差的老年患者中的应用前景。虽然CAR-T疗法对患者的体能要求较高，但专家认为，双特异性抗体可能适用于一部分体能稍逊的患者。然而，这需要更谨慎的评估和管理，特别是对潜在不良反应的监测。

专家们也提到了多发性骨髓瘤治疗中患者流失（attrition）的现实。从一线治疗到四线治疗，能够坚持下来的患者比例逐渐降低。能够接受多线治疗的患者往往是经过“战斗考验”的，他们的耐受性可能相对较好，这使得他们在疾病晚期仍有机会接受双特异性抗体等新型疗法。对于高龄（如80岁以上）患者，虽然没有绝对的年龄上限，但需要综合评估其整体健康状况和治疗意愿。

多线治疗后的选择与安全性考量

随着一线四药方案（如达雷妥尤单抗联合来那度胺、硼替佐米和地塞米松）的应用，患者可能更早达到深度缓解。当这些患者在多年后复发时，他们可能对之前用过的药物不再难治。专家认为，在这种情况下，复发时可用的任何最佳疗法都可能有效，包括双特异性抗体。

安全性是使用双特异性抗体时必须高度重视的方面。除了CRS，还需要关注免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）以及皮肤、指甲和味觉障碍等不良反应。专家强调，在治疗开始前与患者充分沟通，设定合理的预期，并提供不良反应管理指导至关重要。对于味觉障碍这一常见且困扰患者的副作用，除了支持性护理，剂量调整（如在达到部分缓解后将给药频率从两周一次调整为每月一次）被认为是有效的方法。

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