膀胱炎性肌纤维母细胞肿瘤（Inflammatory Myofibroblastic Tumor, IMT）是一种罕见的间叶源性肿瘤，虽然多数情况下行为相对温和，但其在形态学上可能与恶性肿瘤相似，给临床诊断带来挑战。准确诊断对于制定合适的治疗方案至关重要。本文将结合一个病例，详细介绍膀胱IMT的诊断过程、病理特征、分子异常以及治疗方法，特别是ALK基因重排在其中的关键作用。
病例回顾与初步发现
一位62岁男性患者，因排尿困难、尿频、尿痛等症状持续一月余就诊。腹部CT检查发现膀胱尖部有结节样隆起。这提示膀胱内存在占位性病变，需要进一步明确诊断。
大体及镜下病理特征
经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）获取的组织呈灰褐色碎组织，大小约3.5×3.5×1.0cm。病理医生在显微镜下观察到肿瘤表面覆盖正常的膀胱黏膜。肿瘤间质富含黏液样基质和扩张的薄壁血管。肿瘤细胞形态多样，可见胞浆丰富嗜酸的圆形或胖梭形细胞，伴有嗜酸性粒细胞浸润。部分区域可见细长梭形肿瘤细胞杂乱无章或呈“组织培养”样分布，细胞间有丝状排列的胶原。这些形态学特点是诊断梭形细胞病变的重要线索。
低倍镜下可见表面被覆正常膀胱黏膜
间质黏液样基质，富含薄壁扩张的血管
肿瘤细胞胞浆丰富嗜酸，呈圆形-胖梭形，可见嗜酸性粒细胞伴随
细长梭形肿瘤细胞杂乱无章或“组织培养”样分布，间质黏液样
肿瘤细胞细长梭形，部分可见嗜酸性核仁，肿瘤细胞间可见丝状排列的胶原
肿瘤细胞细长梭形，可见炎症细胞伴随
免疫组化与分子检测的关键作用
为了明确肿瘤的性质，进行了免疫组化染色。结果显示肿瘤细胞表达AE1/AE3、CD44、SMA和ALK-1，而CK7、CK20、MyoD1、CD34、S-100、Desmin、BCL-2、SOX-10、CD117、DOG-1均为阴性。Ki67增殖指数约20%，P53呈野生型表达。
特别值得注意的是ALK-1的阳性表达，这提示可能存在ALK基因重排。进一步的荧光原位杂交（FISH）检测证实了这一点，肿瘤细胞内可见红绿分离信号，表明ALK断裂探针检测阳性，存在ALK基因重排。
膀胱炎性肌纤维母细胞肿瘤（IMTB）概述
结合形态学、免疫组化和分子检测结果，最终诊断符合膀胱炎性肌纤维母细胞肿瘤（IMTB）。
IMTB是炎性肌纤维母细胞肿瘤在膀胱的发生。这类肿瘤具有局部复发和极少数转移的潜力，其特征是肌纤维母细胞样的梭形细胞增生，并伴有淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润。膀胱是泌尿生殖系统中IMT最常见的发生部位。
临床表现与流行病学
IMTB的临床症状通常是非特异性的，包括血尿、排尿困难、下腹痛等，与许多其他膀胱疾病相似。部分病例可能与既往手术史有关。IMTB主要发生在中年人，但约25%发生于儿童。值得注意的是，ALK阳性的IMTB在女性和年轻人中更常见。
病理形态分型
IMTB在组织学上可表现出不同的形态，或以其中一种或几种形态为主：
- 结节性筋膜炎样型：以黏液样间质、稀疏或束状排列的梭形细胞和炎症细胞（浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞）为特征。
- 纤维组织细胞瘤样型：表现为密集束状排列的梭形细胞和以淋巴细胞、浆细胞为主的炎症细胞。
- 平滑肌肉瘤样型：梭形细胞异型性明显，核分裂象多见，炎症细胞以嗜酸性粒细胞为主，可伴有坏死。这种形态可能行为更具侵略性。
结节性筋膜炎样型
纤维组织细胞瘤样型
平滑肌肉瘤样型
免疫组化与分子异常
免疫组化是诊断IMTB的重要辅助手段。SMA通常阳性，CKpan、Desmin、h-caldesmon可变阳性，而S-100、CD34、KIT等通常阴性。ALK在35-89%的IMTB病例中表达阳性，且常伴有ALK基因重排。ALK阳性强烈支持IMTB的诊断，但阴性不能完全排除。分子检测如FISH或NGS检测ALK基因重排是确诊的关键。
与肉瘤样癌的鉴别诊断中，TERT启动子突变检测有帮助，IMTB通常无此突变。
诊断标准与鉴别诊断
诊断IMTB通常需要结合临床、形态学、免疫组化和分子检测结果。必要的诊断标准包括大量的肌纤维母细胞样梭形细胞、散在的炎症细胞以及SMA阳性。理想的诊断标准还包括无癌共存以及ALK阳性（尽管非必须）。
IMTB需要与多种梭形细胞病变进行鉴别，包括：
- 假肉瘤样肌纤维母细胞增生：形态上与IMTB有交叉，但通常与手术史密切相关，且ALK阴性。
- 术后梭形细胞结节：同样与泌尿生殖道手术史相关，形态与IMTB有相似之处，但免疫表型和分子检测（ALK阴性）有助于区分。
- 膀胱肉瘤样尿路上皮癌：这是一种恶性肿瘤，虽然有梭形细胞成分，但常伴有尿路上皮癌成分，且免疫组化和分子特征（如TERT突变）与IMTB不同。
治疗与预后
对于膀胱IMT，完全手术切除是首选的治疗方法。泌尿道的IMT通常预后较好，罕见远处转移。局部复发可能与手术切除不完全有关。
对于不可切除的肿瘤，特别是存在ALK基因重排的病例，ALK抑制剂靶向治疗显示出良好的疗效，可以帮助缩小肿瘤，为后续手术创造条件。在某些情况下，也可尝试使用抗炎药物治疗。
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