晚期结直肠癌治疗挑战：一例KRAS突变患者的抗癌历程
晚期结直肠癌，特别是伴有基因突变的病例，其治疗过程往往复杂且充满挑战。随着疾病的进展，患者可能需要不断调整治疗方案，探索新的药物组合。本文将通过一例乙状结肠腺癌伴KRAS突变的患者案例，深入探讨其多线治疗的历程，以及中西医结合在其中的作用，并分享专家们对于后线治疗选择的真知灼见。
患者基本情况与初步诊断
这是一位有长期吸烟饮酒史的老年男性患者。2020年8月，因持续一年多的大便习惯改变就诊。经过腹部影像学检查（平片、增强CT）和肠镜检查，发现乙状结肠存在新生物，导致肠腔狭窄，高度怀疑肿瘤性病变。病理活检证实为腺癌，初步诊断为乙状结肠腺癌。
手术与辅助治疗
确诊后不久，患者接受了腹腔镜下乙状结肠肿瘤切除、乙状结肠造瘘及阑尾切除术。术后病理显示肿瘤已侵及肠壁全层并累及肠周脂肪，淋巴结有转移（1/15），属于中分化腺癌。免疫组化结果显示MLH1(+), MSH2(+), MSH6(+), PMS2(+)，提示错配修复功能完整（pMMR），Braf(-)。术后患者接受了为期半年的卡培他滨辅助化疗，定期复查未见明显复发转移。
疾病复发与多线治疗探索
平静期持续到2023年1月，患者在造口周围触及结节并伴疼痛，影像学检查证实为多发转移瘤，累及腹壁、大网膜、肾上腺及双肺。疾病进入复发阶段。
第一次复发后的治疗与进展
复发后，患者首先再次接受了卡培他滨治疗，但效果不佳，2023年4月评估为疾病进展（PD）。随后进行了腹壁肿瘤穿刺活检，基因检测结果显示存在KRAS突变，但未明确具体位点，且当时认为无相关靶向药物可用。
2023年8月至2024年1月，患者接受了8周期的贝伐珠单抗联合奥沙利铂和氟尿嘧啶（FOLFOXIRI方案的简化版）治疗，期间疗效评估为疾病稳定（SD）。之后方案调整为贝伐珠单抗联合奥沙利铂和卡培他滨，持续3周期。
第二次进展与治疗调整
2024年3月，随访CT提示多处转移灶增大，疗效评估再次为PD。治疗方案调整为贝伐珠单抗联合伊立替康和卡培他滨（FOLFIRI方案的简化版），共进行6周期。期间复查显示肿瘤缓慢进展，但疗效评估仍为SD。
第三次进展与治疗调整
2024年9月，患者出现不全性肠梗阻症状，影像学显示转移灶进一步增大。治疗方案再次调整为贝伐珠单抗联合曲氟尿苷替匹嘧啶片（TAS-102），持续至2025年4月。期间肿瘤仍缓慢进展，疗效评估为SD。此外，患者在2025年1月接受了I125粒子植入术，用于缓解造瘘口外侧肿块引起的疼痛，效果良好。
中医药全程辅助治疗
值得注意的是，在整个抗癌过程中，患者都接受了中医药的辅助治疗。中医根据患者不同阶段的症状和体质，辨证施治，制定个性化方药。例如，早期以“补肺健脾，化痰解毒抗肿瘤”为治则，后期根据病情变化调整为“补脾益肾，活血化瘀”或“补中益气”。
专家MDT讨论：后线治疗方案的探索
面对患者的多次进展，多学科专家进行了深入讨论，探讨后续可能的治疗方向。
后线药物选择的挑战与机遇
专家指出，对于经过多线治疗的晚期结直肠癌患者，可用的标准药物已相对有限。该患者为pMMR且KRAS突变，不适合西妥昔单抗等抗EGFR靶向药。贝伐珠单抗已多次使用。讨论中提及了多种可能的后线选择：
- 口服靶向药： 瑞戈非尼和呋喹替尼等小分子TKI抗血管生成药物被认为是重要的后线选择，已有临床研究（如CONCUR研究）证实其能延长晚期结直肠癌患者的总生存期。
- 免疫治疗： 尽管MSS型结直肠癌对免疫单药治疗反应率较低，但专家们探讨了免疫联合治疗的可能性。例如，PD-1抑制剂（如斯鲁利单抗）联合抗血管生成靶向药或CTLA-4抑制剂，可能通过改善肿瘤微环境，将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”，从而提高疗效。
- KRAS G12C靶向药： 专家特别提到，如果患者的KRAS突变是G12C亚型，目前已有多种针对该靶点的靶向药物上市，这可能为患者提供新的治疗机会。
- 再挑战前线方案： 在患者体力状况允许的情况下，重新使用之前有效的化疗方案或组合，有时也能取得不错的效果。
对于一些国内尚未上市或价格较高的靶向药、抗癌药，患者可以通过海外购药服务寻求帮助，了解海外靶向药代购的渠道和药品价格信息。
中西医结合的价值再肯定
多位专家在讨论中高度肯定了中医药在患者全程治疗中的作用。他们认为，中医药辅助治疗不仅能有效减轻化疗、靶向治疗和免疫治疗带来的毒副反应（如消化道反应、手足麻木、免疫相关不良反应等），提高患者的生活质量和治疗耐受性，还能通过调节机体阴阳平衡、改善肿瘤微环境等方式，可能增强西医治疗的效果，实现增效减毒。在治疗结束后或维持治疗阶段，中医药在调理体质、恢复免疫功能、预防复发转移方面也发挥着重要作用。
个体化与多学科协作的重要性
专家们一致强调，晚期肿瘤的治疗需要根据患者的具体情况进行个体化决策，综合考虑体力评分（PS评分）、经济条件、基因检测结果以及是否伴有其他基础疾病。面对复杂的病情和多种治疗选择，多学科会诊（MDT）能够汇聚各领域专家的智慧，为患者制定最合适的综合治疗策略。即使在医疗资源有限的情况下，也应积极寻求合作，确保患者获得规范、完整的治疗。
面对复杂的治疗选择，患者可以考虑利用AI问诊服务获取初步信息和建议，或查阅药物信息和诊疗指南了解更多抗癌资讯。
总结
这例晚期乙状结肠癌伴KRAS突变患者的治疗历程，充分展现了面对复杂晚期肿瘤时，多线治疗方案探索的必要性与挑战性。患者通过规范的西医治疗联合全程中医药辅助，获得了较长的生存期并维持了相对较好的生活质量，这凸显了中西医结合治疗的独特优势。同时，专家讨论也为后线治疗提供了新的思路，包括探索新的靶向药（如针对KRAS G12C的药物、瑞戈非尼、呋喹替尼）、免疫联合治疗以及局部放疗等手段。未来的肿瘤治疗将更加注重精准医学与整体医学的融合，为患者带来更多希望。
