对于淋巴瘤患者而言，准确的病理诊断是制定后续治疗方案、选择合适抗癌药或靶向药的基础。滤泡性大B细胞淋巴瘤（Follicular Large B-cell Lymphoma, FLBCL）是一种特殊的B细胞淋巴瘤亚型，其诊断依赖于详细的病理学和免疫组化分析。本文将通过一则具体的病例，深入解析FLBCL的诊断过程和关键要点。
病例概况
一位79岁的男性患者，出现全身多发淋巴结肿大，并伴有无规律发热、盗汗和体重减轻等B症状。为明确诊断，医生对患者的颈部淋巴结进行了活检。
大体检查所见
取出的淋巴结大小约为1.8厘米，切面呈灰白色，质地较嫩。
显微镜下观察
图1：低倍镜下可见淋巴结内存在大小不等的结节状结构，提示这是一个以结节性生长模式为主的淋巴组织异常增生。局部淋巴结被膜显示增厚。
图2：这些结节大小不一，排列密集。部分结节区域可见“星空现象”，即在肿瘤细胞背景中散布着吞噬凋亡细胞的巨噬细胞。
图3：结节形态类似淋巴滤泡的生发中心，但其周围正常的套区和边缘区结构不明显或缺失，也未见正常淋巴结的明区、暗区极向，这些特征强烈提示这些结节是肿瘤性的生发中心。
图4：结节内的肿瘤细胞细胞核较大，呈空泡状，核仁明显，形态上类似于中心母细胞。其间散布着巨噬细胞。未见明确的中心细胞。
图5：高倍镜下观察，结节内的中心母细胞样细胞呈弥漫性增生，核分裂象活跃，再次可见星空现象。这些表现均提示肿瘤细胞的增殖活性较高。
免疫组织化学（IHC）分析
免疫组化染色有助于确定肿瘤细胞的来源和表型特征。
CD3
CD20
CD23
图6：免疫组化结果显示，结节内的肿瘤细胞CD3阴性（表明非T细胞来源），CD20弥漫阳性（强烈支持B细胞来源）。CD23染色显示结节内残存并受到破坏的滤泡树突状细胞（FDC）网络，这表明肿瘤细胞起源于生发中心。
BCL6
BCL2
MUM1
图7：进一步的免疫组化显示，肿瘤细胞BCL6阳性，这进一步支持肿瘤细胞来源于生发中心B淋巴细胞。BCL2阴性，MUM1散在阳性。
病理诊断
综合上述形态学和免疫组化结果，该病例的最终病理诊断为：滤泡性大B细胞淋巴瘤。
滤泡性淋巴瘤（FL）及FLBCL的诊断要点
滤泡性淋巴瘤是一种由生发中心B细胞构成的成熟B细胞淋巴瘤，其特征是至少部分区域呈现结节状或滤泡状生长模式，由中心细胞和中心母细胞组成。
根据单位高倍视野（HPF）下中心母细胞的数量，传统上将滤泡性淋巴瘤分为1级、2级、3A级和3B级。其中：
- 1级：0-5个中心母细胞/HPF
- 2级：6-15个中心母细胞/HPF
- 3A级：>15个中心母细胞/HPF，但仍可见中心细胞
- 3B级：>15个中心母细胞/HPF，中心母细胞呈实性片状分布
值得注意的是，第五版WHO淋巴造血组织肿瘤分类对滤泡性淋巴瘤的亚型进行了更新：
- 经典型滤泡性淋巴瘤（大致对应旧分类的1级、2级、3A级）
- 滤泡性大B细胞淋巴瘤（大致对应旧分类的3B级）
- 滤泡性淋巴瘤伴罕见特征
本病例的形态学和免疫组化特征符合第五版WHO分类中的“滤泡性大B细胞淋巴瘤”。
形态学特征：
低倍镜下病变呈结节状分布，由紧密排列的膨胀性淋巴滤泡构成。部分滤泡可能不规则，套区消失或变薄。生发中心内主要见中心母细胞样细胞和/或中心细胞样细胞。高级别FL（包括FLBCL）的星空现象通常不明显或消失。
免疫组化特征：
肿瘤细胞通常表达CD10、BCL6。BCL2在高级别FL中可能丢失表达（阴性）。CD21、CD23染色可显示滤泡树突网的存在，但在肿瘤区域通常表现为增生或紊乱的FDC网络。
BCL2基因重排检测对于经典型滤泡性淋巴瘤的诊断有重要价值，但在FLBCL中，由于形态学上中心母细胞占主导，即使BCL2免疫组化阴性，也需要结合形态和免疫组化特征进行诊断。
病理诊断体会与鉴别诊断
紧跟最新的WHO分类标准进行诊断至关重要。本病例根据其形态学和免疫组化特征，应诊断为滤泡性大B细胞淋巴瘤。
在诊断FLBCL时，需要注意以下几点：
- 仔细寻找肿瘤细胞弥漫生长区域：使用CD21、CD23等标记物可以显示FDC网络。如果在部分区域FDC网络消失，肿瘤细胞呈弥漫性生长，则需要诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤合并滤泡性淋巴瘤。这两种情况的治疗方案可能有所不同。
- 与伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤鉴别：这两种淋巴瘤在形态学上可能非常相似。但伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤通常MUM1强阳性，并且通过FISH检测可以发现IRF4基因重排。
- 高级别FL的BCL2表达：高级别的滤泡性淋巴瘤（包括FLBCL）可能丢失CD10和BCL2的表达，但通常表达BCL6，提示生发中心来源。如果BCL2免疫组化阴性，可以通过FISH检测来证明是否存在BCL2基因重排，这有助于支持滤泡性淋巴瘤的诊断，即使是高级别亚型。
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